醫療護理缺陷是指醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律,行政法規,部門規章和診療護理規範,常規而發生診療護理過失的行為.其發生原因可能是醫務人員工作疏忽，也可能由病人引起，如：醫護人員詢問病史，病人刻意隱瞞等等。根據其對病人的影響程度,可分為輕,中,重三度. 重度缺陷:嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙;甚至造成殘廢,死亡等嚴重不良後果. 中度缺陷:影響療效,延長療程,造成組織器官的可愈性損害;或違反操作規程,增加病人痛苦與醫療費用,但無嚴重後果. 輕度缺陷:對病人不造成影響或對病人有輕微影響而無不良後果. [1]醫療護理缺陷界定標準 1,病歷書寫缺陷 重度缺陷 (1)主訴,現病史,體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療, 搶救; (2)病危患者24小時,病重患者2天無上級醫師查房,無病程 記錄; (3)死亡病歷無死亡搶救,死亡討論等記錄; (4)缺病歷首頁,住院病歷,出院記錄,病程記錄之壹項; (5)手術病人無術前談話簽字記錄,麻醉記錄,手術記錄,術 前術中護理記錄,術後病程記錄,術後醫囑之壹項. (6)殘廢手術,首次開展的重大手術,無病人家屬簽字同意的 手術未報告醫院領導批準者. 中度缺陷 (1)既往史,個人史,家族史,月經生育史缺壹項; (2)住院三天內或手術前無上級醫師查房意見; (3)住院30天以上無階段小結; (4)新入院病人及手術後三天無連續病程記錄; (5)首次病程記錄無診斷依據和診療計劃; (6)專科病人病歷無專科情況記錄; (7)轉科病人無轉科及接收記錄; (8)會診單和各種檢查單有缺失; (9)缺交接班記錄,上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之壹項; (10)病危病人未及時下病危或過早停病危醫囑者. 輕度缺陷 (1)首頁,楣欄及相關表格填寫不全; (2)整份病歷無上級醫師簽名; (3)連續三天以上(慢性病壹周)無病程記錄; (4)醫學術語不當或有明顯文字錯誤; (5)病歷排列順序或檢查單粘貼不規範. 2,診斷缺陷 重度缺陷 (1)主要疾病診斷錯誤或遺漏,導致延誤治療; (2)疑難,急,重癥病例未請示上級醫師或會診而延誤診斷治 療者; (3)因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者; (4)因依賴醫技科室檢查報告而導致錯誤診斷; (5)未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷. 中度缺陷 (1)因常規藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機; (2)非疑難病癥超過壹周診斷不明,並未按診斷規範上報; (3)主要診斷確立,遺漏並發癥診斷而影響治療者; (4)因實施診斷措施失敗造成顧客痛苦; (5)主要疾病診斷依據不足,導致診斷不確切. 輕度缺陷 (1)疑難病例未及時會診,但未影響治療者; (2)次要診斷或合並癥遺漏,未影響治療者; (3)過度使用不必要的輔助檢查者; 3,治療缺陷 重度缺陷: (1)治療原則和關鍵性治療措施錯誤; (2)處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者; (3)重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛 苦. (4)住院過程中患者病情惡化,醫生未及時發現,以至錯過搶 救時機造成不良後果. 中度缺陷 (1)用藥不當或處置失誤而影響療效,但未造成損害; (2)非重癥病人明確診斷後未及時采取治療措施; (3)因常規藥品或設備準備不足而延長療程. 輕度缺陷 (1)用藥不合理而增加副作用; (2)輔助治療不當,未影響療效; (3)濫用不必要的藥物或治療手段; (4)治療措施正確,但未按規範程序審批. 4,搶救缺陷 重度缺陷 (1)搶救不及時導致延誤搶救時機; (2)錯誤判斷病情或未按搶救常規操作而致失誤; (3)需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果; (4)搶救藥物,設備,能源出現障礙影響搶救效果; (5)搶救過程中操作不當造成重要臟器損害; 中度缺陷 (1)搶救不及時或措施不力; (2)設備運轉不佳影響搶救; (3)搶救中相關科室配合不力; (4)搶救操作不當造成組織損傷. 輕度缺陷 (1)搶救病例無上級醫師指導; (2)搶救記錄及醫囑不規範,不完善; (3)搶救藥物設備準備不當,但未直接影響搶救效果. 5,手術缺陷 重度缺陷 (1)手術方式,部位,時間選擇錯誤導致手術失敗者; (2)手術操作不當損傷重要臟器,影響患者生理功能; (3)違反操作規程直接或間接造成大出血休克; (4)手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的; (5)術後體內遺留非治療性異物; (6)術中遇到復雜情況,未及時報告上級醫生或會診討論而未 得到妥善處理; (7)術中出現術前未預料到的情況,需改變手術方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續,術後發生爭議. 中度缺陷 (1)手術粗暴造成過度組織損傷,但無後遺癥; (2)操作不當導致過量失血,但未引起出血性休克; (3)操作不當導致感染,血腫,瘺管,竇道形成而影響愈合; (4)違反手術分級管理的越級手術; (5)無正當理由所致擇期手術術前等候時間超過5個工作日. 輕度缺陷 (1)切口遺留異物而影響愈合者; (2)化膿性病竈切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合; (3)器械使用不當造成患者損傷; (4)術後因傷口處理不妥影響切口如期愈合. 6,院內感染控制缺陷 重度缺陷 (1)住院期間(非潛伏期)發生法定院內傳染病感染及食物中 毒; (2); (3)因消毒不當造成同壹菌種群體短期內發生三例以上感染. (4)因輸血,輸液導致愛滋病,乙肝,丙肝等嚴重傳染病感染. 中度缺陷 (1)法定傳染病患者未進行隔離消毒,但尚未交叉感染; (2)無菌傷口發生感染導致延期愈合的病例數超過0.5%; (3)用藥不當引起二重感染; (4)因輸血,輸液導致的血源性感染. 輕度缺陷 (1)器械,敷料,空氣消毒不達標,但尚未引起感染; (2)住院期間發生感染. (3)檢驗科,手術室等汙物,汙水排放不符合規範. 7,護理缺陷 重度缺陷: (1)護理監控失誤,查對不嚴造成錯誤診治導致不良後果者; (2)擅離職守而延誤診斷治療護理,造成嚴重後果; (3)違反無菌技術操作,造成病人嚴重感染者; (4)輸液(靜註)外漏造成組織壞死達3x3cm以上; (5)護理不當發生墜床,窒息,昏倒而造成不良後果; (6)因交接班不認真而延誤診治,護理工作,造成不良後果; 中度缺陷: (1)護理不當造成褥瘡,燙傷,凍傷,體腔引流不暢; (2)未按時做好術前準備而延誤手術,檢查,治療時間; (3)各種記錄有遺漏或不準確,影響診斷治療者; (4)遺失檢查標本影響診斷治療者. 輕度缺陷: (1)違章操作而增加顧客痛苦; (2)各種記錄不準確,但未影響診斷治療者; (3)標本留置或術前準備不及時,尚未影響診治者; (4)無菌技術操作不熟練,造成病人輕度感染; (5)病危病人無護理計劃者. 8,麻醉缺陷 重度缺陷 (1)麻醉科醫生臨床搶救顧客時,遺忘重要器械,藥品影響搶 救者. (2)麻醉科醫生因術中玩忽職守致顧客出現呼吸循環驟停,經 搶救順利恢復者. (3)因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸. (4)麻醉科醫生因不負責任造成無氧供給或二氧化碳瀦留者. (5)麻醉科值班人員無故停止,拖延或推諉手術,或擅離職守 影響手術按時進行. 中度缺陷 (1)低位椎管內麻醉未按常規操作進行致平面過高,出現呼吸 抑制,經處理未發生不良後果者. (2)硬膜外麻醉未按常規操作進行,致穿破硬脊膜或麻醉導管 遺忘體內帶回病房. (3)因麻醉插管未按常規進行,致病人牙齒松動,脫落,咽喉 部嚴重損傷; 輕度缺陷 (1)麻醉不全,嚴重影響手術進行. (2)急診手術通知單送達後,無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未 做好麻醉準備. 9,手術室缺陷 重度缺陷 (1)手術室因交接班不嚴而誤用未消毒物品. (2)手術室接送顧客或手術前,後墜車,墜床. 中度缺陷 (1)體腔關閉前未認真查對清點敷料,器械,導致延長手術時 間30分鐘以上者. (2)手術室主要手術器械,藥品準備不全,影響手術進行者. 輕度缺陷 (1)手術病人因體位固定或擺放不當及保護不全,使皮膚壓傷 或出現水泡者. (2)因責任心不強,用熱水袋或電極造成輕度灼傷者. 10,輸血科(血庫)缺陷 重度缺陷 (1)血交叉試驗錯誤已發出報告者; (2)錯發血並已輸入顧客,但及時發現處理. 中度缺陷 (1)發錯血而未輸入顧客體中; (2)收到危重,搶救病人的輸血申請單後;30分鐘內無故未供 血而影響搶救者; (3)因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費 達200毫升以上者. 輕度缺陷 (1)損失血標本需重新抽血者; (2)因損壞包裝造成血液浪費少於100毫升者; (3)血瓶(袋)上標簽填寫錯誤(姓名,血型)或貼錯標簽,已發 出但未使用者。
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