17號文件從建立全省病種目錄、統壹全省疾病認定標準、明確費用保障範圍、合理確定待遇水平、優化經辦服務五個方面規範了我省職工醫保和城鄉居民醫保門診慢性病保障制度。
全省參保人員待遇水平普遍提高，特別是透析、惡性腫瘤、嚴重精神障礙等大病患者待遇水平明顯提高。在疫情防控常態化的背景下，醫保服務更加便捷。新政策將於2023年1月起在全省範圍內實施。 2022年11月18日 遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍介紹了 17號文件的五大亮點： 壹是有利於傳染病防控 比如，艾滋病作為新病種被列入全省病種目錄。各地醫保部門將為艾滋病患者提供良好的門診醫保待遇。 從2023年1月起，我省城鎮職工醫保和城鄉居民醫保將為艾滋病患者提供每季度不低於2000元和1800元的門診最低待遇，個人統籌地區每年合計支付1萬元。 門診待遇不設個人起付線，支付比例職工不低於85%，居民不低於80%，部分統籌地區達到90%以上。 二、有利於解決因病致貧問題 以透析為例： 壹是大幅提高門診透析起付線，居民醫保不低於6000元/月，這是目前部分城鎮的時代標準（提高近50%），有利於腹膜透析的推廣。 二是促進醫院提高門診透析治療效果。提高支付限額後，門診透析次數可由目前的每月12～13次提高到14～15次，要求定點醫院每月至少提供壹次門診血液透析濾過，鼓勵開展高通量透析，使門診透析的整體療效得到明顯提高。 三是擴大保障範圍。將透析治療所需的輔助用藥、常規檢查、醫用耗材等納入醫保門診支付範圍，大大減輕個人綜合費用負擔，避免因病致貧。 三是促進惡性腫瘤合理治療 壹是將惡性腫瘤分為門診放療、鎮痛治療、內分泌治療和輔助治療四類，並設置不同的支付限額。 二是惡性腫瘤門診化療實行與住院相同的支付限額，壹般在10萬元左右，部分統籌地區門診化療報銷比例高於住院報銷比例，以引導參保患者更多利用門診治療，減少不必要的住院治療。 三是新增腫瘤患者門診鎮痛治療，醫保年度報銷2萬元以上的，不需住院鎮痛。 四是方便重特大疾病治療 以重性精神障礙為例，我省17號文件的出臺，是醫保部門落實《遼寧省精神衛生條例》的壹項具體措施。 病種由原來的以精神分裂癥為主擴大到全部6種重性精神障礙，城鄉居民支付比例不低於80%，每季度報銷不低於1200元，全年累計報銷近5000元，對應醫療費用近7000元。 據衛生部門測算，患者每年常用藥品費用集中在5000元至6000元之間，醫保支付後，個人和家庭的疾病經濟負擔將大大減輕。 五、受益於疫情防控常態化下的參保人員異地就醫和 異地長期居住人員醫保認定和報銷 壹方面，擴大定點醫院範圍。取消了目前參保患者壹年只能選擇壹家醫院的規定，允許患者自願選擇公立或私立醫院。 另壹方面，要求統籌地區按月開展病種鑒定，長期在我省居住的居民在居住地的鑒定結果由參保地認可，這將大大減輕異地居住居民往返參保地鑒定的負擔。 對話：遼寧省醫保局待遇保障處副處長付海龍 問： 記者：17號文件是我省首個規範門診慢特病的文件，全省共確定了41個病種，各地參保職工和城鄉居民對此都非常關註，請問我省的病種目錄是如何制定的？不在目錄範圍內的病種如何處理？ 答： 付海龍：目前，17號文件確定了41個病種，個別病種還要進壹步細化。建立我省病種目錄這項工作，我們按照嚴格的程序要求，經過充分考慮和論證後確定的。 首先，我們確定了病種選擇的基本原則。即透析、惡性腫瘤（放療）、嚴重精神障礙、康復（未成年人）和糖尿病（合並癥及並發癥）、腦卒中、心肌梗死等部分治療周期長、損害健康費用負擔重且適合門診治療的疾病，納入全省統壹的門診慢性病病種目錄。其次，目錄以全省近150個病種為基礎，采用國家病種標識評分法，將遼寧現有職工和居民醫保病種結合起來，綜合賦分後梳理出得分靠前的病種。 再次，根據臨床科室分布情況，調整優化病種（類型）結構，並經專家論證，刪除了門診費用低的病種。對省局確定的41個具體病種，允許各市根據本地患者數量等實際情況，自行確定統籌地區病種範圍。同時，省局鼓勵和支持各地從職工醫保入手，探索由病種保障向費用保障過渡，省醫保局將率先進行探索。 問： 記者：各地開展病種鑒定後，病種鑒定成為參保人員慢性特殊疾病門診治療的首要環節。之前各地的鑒定標準存在較大差距，因其專業性較強，請問省局是如何統壹全省鑒定標準的？ 答： 付海龍：我省的鑒定標準，是在研究鑒定標準和總結各病種鑒定實踐經驗的基礎上，由中國醫科大學、大連醫科大學、遼寧中醫藥大學和錦州醫科大學等高校附屬醫院以及我市部分中心醫院，***計150余名臨床專家，逐壹研究論證確定的。 臨床專家按照 "因地制宜、科學適用 "的原則，細化病種準入條件，嚴把病種入口關。 與目前各統籌地區的標準相比，我省的疾病認定標準既寬泛又嚴格，如將糖尿病壞疽納入認定範圍；嚴格高血壓引起的血管狹窄程度、糖尿病合並周圍神經病變的定量等方面，避免了因標準過低造成的資金浪費。 我省認定標準起草後，反復征求各地意見，全省100多名臨床醫師給予肯定，我院采納了部分醫師對於個別病種認定標準細節調整的意見。 我省首次將統壹的認定標準作為試行版本供各地使用，試行壹段時間後根據各地情況組織臨床專家進行調整完善，確保認定標準科學合理。 針對各地存在部分認定人員長期（24個月）未發生醫療費用的問題，要求全市全部清理，解決只進不出的問題。問： 記者：17號文件對待遇水平進行了規範，提出了最低待遇指導線。請問我省治標指導線制定過程中，考慮了哪些因素，包括哪些具體內容？ 答： 付海龍：按照保障基本、權責對等和資金平衡的原則，在綜合分析各市現行政策、實地調查、費用測算和評估市級統籌基金承受能力的基礎上，分別確定了我省職工和居民醫保的支付比例和支付限額指導線，即各地不得低於本待遇標準，可以適當浮動。具體保障待遇包括三個方面： 起付標準。除艾滋病、嚴重精神障礙等12種特殊疾病我省不設起付標準外，其他由各市自行確定。 支付比例。我們充分考慮了當前實際支付水平、拉開合理差距和基金承受能力三個要素。壹方面，根據我省實際報銷水平，確定最低支付比例不低於60%，特殊病種適當提高的基本原則。另壹方面，支付比例要保持合理差距，體現在病種之間、醫保之間、醫院之間三個維度***。支付限額。這是全省統壹規範的難點，既要體現職工和居民兩類保險籌資待遇差異，又要兼顧基金承受能力，避免基金浪費。通過臨床科室反復測算和實地調研論證，我局根據各病種臨床診療實際，確定了各病種待遇享受時限（年、季、月），在此基礎上分別確定了職工醫保和居民醫保各病種的支付限額（下限）。 從實際保障效果來看，全省大部分統籌地區的疾病待遇標準都有所提高，特別是城鄉居民，部分城鎮從20多種提高到40多種，增加了4個未成年人病種；從病種來看，惡性腫瘤、透析（職工醫保月定額下限6600元/居民醫保6000元）和嚴重精神障礙（職工不低於）。惡性腫瘤、透析（職工醫保月定額下限6600元/居民醫保6000元）和嚴重精神障礙（職工不低於1600元/季度、居民不低於1200元/季度）等疾病易致貧患者實際救治水平明顯提高。 各統籌地區將千方百計籌措資金，確保待遇落實到位，有條件的地區將在全省指導線的基礎上適當上調待遇標準，但部分統籌地區對個別待遇過高浪費基金的病種支付限額（支付比例）應適當下調。