使用原則醫療保障資金的使用應當以人民健康為中心,保障水平與經濟社會發展水平相適應,遵循合法、安全、公開、便民的原則。?[2]?
資金的使用。醫療保險基金的使用應當符合國家規定的支付範圍。
醫療保險基金支付範圍由國務院醫療保險行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府應當按照國家規定的權限和程序,補充規定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準,並報國務院醫療保障行政部門備案。
二是國家建立健全全國統壹的醫療保障管理體系,提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務,實現省、市、縣、鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。
三、醫療保險經辦機構應建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核和支付等工作,並定期向社會公開醫療保險基金的收入、支出和結余情況,接受社會監督。
四、醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構建立集體協商協商機制,合理確定定點醫療機構醫療保險基金預算額度和撥付時限,並根據保障公眾健康需求和管理服務的需要,與定點醫療機構協商簽訂服務協議,規範醫療服務行為,明確界定違反服務協議的行為及其責任。
醫療保險經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立和履行的監督。
五、醫療保險經辦機構應當按照服務協議,及時結算和撥付醫療保險基金。
定點醫療機構應當按照規定提供醫療服務,提高服務質量,合理使用醫療保障基金,維護公民健康權益。
六、定點醫療機構違反服務協議的,醫療保險經辦機構可督促其履行服務協議,按照服務協議約定暫停或不予撥付費用,追回違規費用,暫停相關責任人員或部門參與使用醫療保險基金進行醫療服務,直至終止服務協議;定點醫療機構及其相關責任人員有權進行陳述和申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的,定點醫療機構有權要求改正或者提請醫療保障行政部門協調整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
七、定點醫療機構應當建立醫療保險基金使用的內部管理制度,由專門機構或者人員負責醫療保險基金的使用管理,並建立健全考核制度。
定點醫療機構應當組織醫療保障基金相關制度和政策的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金的使用情況,及時糾正醫療保障基金的不規範使用行為。
八、定點醫療機構及其工作人員應當執行實名制就醫購藥管理規定,驗證參保人員的醫療保障證明,按照診療規範提供合理、必要的醫療服務,如實向參保人員出具費用單據及相關材料,不得分解住院、掛床住院、過度診斷、過度檢查、處方分解、超處方、重復處方、重復收費、超標準收費、分項收費,不得違反診療規範調換藥品。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍;除急診、搶救等特殊情況外,提供醫療保障基金支付範圍以外的醫療服務,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
九、定點醫療機構應當按照規定保存財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療和檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,通過醫療保障信息系統及時、全面、準確傳輸醫療保障基金使用的相關數據,向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需的信息,向社會公開醫療費用和成本結構等信息,接受社會監督。
十、參保人員就醫、購藥應持本人醫療保障證,並主動出示以備查驗。參保人員有權要求定點醫療機構如實出具費用單據及相關材料。
參保人員應妥善保管醫療保障證件,防止他人冒用。因特殊原因需要委托他人采購藥品的,應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員按規定享受醫療保障待遇,不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保險經辦機構提供醫療保險咨詢服務,對醫療保險基金的使用提出改進建議。
十壹、在醫療保險基金使用過程中,醫療保險等行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員不得收受賄賂或者獲取其他非法收入。
十二、參保人員不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受現金、實物返還或獲取其他非法利益。
定點醫療機構不得為參保人員轉賣藥品提供便利,不得借享受醫療保障待遇之機接受現金或實物返還或獲取其他非法利益。
十三、醫療保險經辦機構、定點醫療機構等單位及其工作人員和參保人員不得以偽造、變造、隱匿、篡改、銷毀醫療文書、醫療證明、會計憑證、電子信息及其他相關資料,或者虛構醫療服務等方式騙取醫療保險基金。
十四、醫療保障基金專款專用,任何組織和個人不得侵占或挪用。?[2]?
監督管理。醫療保險基金使用的監督管理應當將政府監督、社會監督、行業自律和個人守信相結合。
二是醫療保障、衛生、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門要通力合作,相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,做好醫療保障資金使用的監督管理工作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付範圍的醫療服務和醫療費用的監管,規範醫療保障經辦業務,依法查處違規使用醫療保障基金的行為。
三、國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法,規範、簡化和優化醫療機構的定點申請、專業評估和談判程序,並制定和定期修訂服務協議範本。
國務院醫療保障行政部門在制定服務協議管理辦法時,應當聽取有關部門、醫療機構、行業協會、公眾和專家的意見。