為進壹步貫徹落實《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）精神，進壹步提高參合人員醫療保障水平，根據《河南省農村先天性心臟病患兒救助管理辦法》（河南省衛計委[2009]3號）和《河南省農村先天性心臟病患兒救助管理辦法》（河南省衛計委[2009]3號）的有關規定，結合我省實際，特制定本辦法。6號）精神，進壹步提高參合人員醫療保障水平，根據衛生部、民政部《關於開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的通知 根據衛生部、民政部《關於開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的通知》（衛農衛發〔2010〕53號）精神，決定自2011年起全面開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平工作。
壹、指導思想指導思想
以科學發展觀為指導，在確保新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）和醫療救助制度健康發展，讓廣大參合人員公平享受的基礎上、按照重點保障、全面推進兒童急性白血病、先天性心臟病等重大疾病保障工作的基本思路，全省新農合覆蓋範圍擴大到所有統籌地區。兒童急性白血病和先天性心臟病大病保障範圍擴大到全省所有新農合統籌地區。通過新農合與醫療救助等醫療保障制度的有機結合，提高大病醫療保障水平，努力減輕大病患者醫療費用負擔。
二、基本原則
（壹）積極探索，加快推進。根據籌資水平增長和基金保障情況，通過實施臨床路徑管理和按病種付費，積極探索重大疾病救治保障辦法，在此基礎上，逐步擴大重大疾病救治範圍，選擇部分發病率較高、診療路徑明確、療效較好、社會反響較大的重大疾病納入救治保障範圍，切實減輕重大疾病患者就醫負擔。
（二）加強銜接，合力保障。重大疾病的救治，其醫療費用由新農合、醫療救助、患者家庭合理分擔，將提高新農合補償水平與提高醫療救助水平相結合，切實減輕患者家庭的疾病經濟負擔。實行新農合和醫療救助 "壹站式 "服務，方便患者及時補償。
（三）分級管理，確保質量。我省範圍內所有具備重大疾病救治條件的醫療機構，均可向轄區衛生行政部門提出申請，按要求實行跨區域即時結算，開展農村兒童重大疾病救治工作。各級衛生行政部門要加強對農村兒童重大疾病救治工作的領導，健全領導組織和專家指導組，切實加強對轄區內救治醫院醫療服務質量的監管，確保重大疾病醫療救治安全和醫療質量。
三、合理選擇救治病種
從解決0-14周歲（含14周歲）兒童患急性白血病和先天性心臟病兩類重大疾病入手，優先選擇兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性心房導管未閉、兒童先天性心房導管未閉。先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄等6種疾病進行治療。
四、救助對象、醫療費用及補償標準
（壹）救助對象。同時符合以下條件的，納入重大疾病救治範圍：
1、0-14周歲（含14周歲，按統籌地區首次到新農合經辦機構辦理兒童重大疾病救治轉診審批手續日期計算，含14周歲以上全麻救治期間）參合患兒，按規定辦理轉診審批手續。
2、患兒疾病符合兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉的診斷標準、兒童先天性肺動脈狹窄，根據衛生部辦公廳《關於印發兒童血液系統兩種疾病臨床路徑的通知》（衛辦醫政發[2010]90號）和衛生部辦公廳《關於印發兒童血液系統兩種疾病臨床路徑的通知》（衛辦醫政發[2010]90號）要求，現將有關事項通知如下90號）和《關於印發兒童血液系統疾病臨床路徑的通知》（衛辦醫政發〔20102010]90號）和《衛生部辦公廳關於印發兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕91號）（以下簡稱《臨床路徑》）的適用對象。
3、患兒在救治醫院就診並按照《臨床路徑》治療所發生的住院醫療費用。
急性白血病患兒退出《臨床路徑》後因初次治療誘導緩解治療未達到完全緩解或其他原因再次住院治療的，不納入重大疾病救治範圍，按新農合統籌地區原補償方案補償。
（二）醫療費用標準。
1.兒童白血病。兒童白血病治療采取單病種限額付費，醫療費用限額標準如下：
（1）兒童急性淋巴細胞白血病：
規模組患兒平均全額費用標準控制在7萬元以內（不含抗感染藥物和血液制品費用）。其中，第壹年誘導緩解期和鞏固期費用標準控制在5萬元以內，第二年和第三年維持治療期費用標準分別控制在1萬元以內。
中危組患兒全程平均費用控制在12萬元以內（不含抗感染藥物和血液制品費用）。其中，第壹年誘導鞏固期費用標準控制在8萬元以內，第二、三年維持期費用標準各控制在2萬元以內。
（2）兒童急性早幼粒細胞白血病：
全程平均費用控制在7萬元以內（不含抗感染藥物和血液制品費用）。其中，第壹年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準控制在5萬元以內，第二、三年維持治療階段費用標準各控制在1萬元以內。
兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病治療期間的抗感染藥物和血液制品實行全額費用控制，控制標準為每種5萬元。因病情需要超過控制標準的，須由所轄省、市衛生行政部門提出申請，經省、市衛生行政部門組織專家組會診批準後方可繼續用藥。病情緊急的，可先行用藥，並在2個工作日內向所轄省、市衛生行政部門提交病情說明和會診申請。
2、兒童先天性心臟病。兒童先天性心臟病治療采取單病種定額付費，醫療費用定額標準如下：
（1）先天性房間隔缺損：省級救治醫院2.2萬元，市級救治醫院1.8萬元，縣級救治醫院1.5萬元。
（2）先天性室間隔缺損：3歲以上患兒省級救治醫院22000元，市級救治醫院18000元，縣級救治醫院15000元；1-3歲患兒28000元，1歲以下患兒35000元。
（3）先天性動脈導管未閉：省級救治醫院1.2萬元，市級救治醫院1萬元，縣級救治醫院0.9萬元。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者2.3萬元。
（4）兒童先天性肺動脈瓣狹窄：省級救助醫院2.2萬元，市級救助醫院1.8萬元，縣級救助醫院1.5萬元。
（3）補償標準。
兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病符合救治條件，醫療費用在限額標準內，抗感染藥品和血液制品費用在控制標準內，抗感染藥品和血液制品費用超過控制標準經省專家組會診批準的，新農合補償比例為70%（不再設起付線），醫療救助補償比例為20%。醫療救助補償比例為 20%。超出限額的醫療費用或未經審批的抗感染藥品、血液制品費用超過控制標準的，由救治醫院承擔。
符合救治條件的四類兒童先天性心臟病實行醫療費用定額標準，新農合補償比例為70%（不再設起付線），醫療救助補償比例為20%。超出定額部分費用由救助醫院承擔。
兒童急性白血病2個病種和先天性心臟病4個病種，在救治醫院救治時，按照相關臨床路徑和診療操作規範使用的藥品和診療項目，不受省級新農合報銷藥品目錄和基本診療項目目錄限制。
五、實施方案
（壹）待遇申報。凡0-14周歲患有上述疾病，符合救治條件的參合兒童由其父母（監護人）持身份證（戶口本）、合作醫療證和縣級及縣級以上醫療機構診斷證明、病歷資料，向統籌地區新農合經辦機構提出救治申請，並填寫《河南省農村兒童參合大病救治申請審批表》（詳見）。(見附件1）。
急危重癥患兒無法正常辦理轉診審批手續的，可先在救治醫院住院治療，但應在5個工作日內補辦轉診審批手續。
資助時尚未出生的計劃內出生嬰兒，因錯過繳費時限而未能參合的，可在出生當年以參合母親身份，持戶口簿、患兒母親身份證、合作醫療證、出生醫學證明、計劃生育證明申請治療。
（二）轉診。統籌地區新農合經辦機構接到患兒治療申請後，應在3個工作日內對患兒參合身份、出生日期和病情進行初審並提出審核意見，符合條件的轉診到醫院治療，同時報當地縣級民政部門備案。在辦理轉診手續的同時，參合兒童統籌地區新農合經辦機構應將新農合管理系統中參合兒童轉診信息上傳至省新農合信息平臺。
（3）入院復查。救助醫院安排院內專家組對患兒進行復核，根據最終診斷結果，對符合上述6種疾病救助條件的患兒安排入院。救助醫院工作人員在為患兒辦理入院手續時，應認真核對患兒及其父母（監護人）的身份證件，必要時拍攝其影像資料上傳至統籌地區新農合經辦機構進行核對。確認身份後將其住院登記信息錄入新農合信息系統，並向患兒家長發放提高農村兒童重大疾病醫療保障水平基本政策、補償流程、補償地點、補償時間、補償材料要求和退出路徑條件、即時結報等相關宣傳資料，履行告知義務。
患兒入院時，按當次住院預估費用的10%預交住院押金。
（4）出院補償。患兒出院時，個人自付醫療費用按照實際醫療費用的10%結算，新農合和醫療救助補償的費用由經治醫院全額墊付，患兒家長在住院費用結算單上簽字。
（五）費用結算。救治醫院每月匯總救治患兒費用信息，填寫《河南省農村兒童危重癥救治資金結算申請表》（壹式2份，見附件2）、連同《河南省農村參合兒童危重癥救治申請審批表（統籌地區新農合經辦機構、民政部門）》和住院費用票據（醫保聯加蓋住院費用專用章）壹並報送相關統籌地區新農合經辦機構。治療審批申請表》和住院費用票據（加蓋住院費用專用章的醫保聯）壹並報送相關統籌地區新農合經辦機構。統籌地區新農合經辦機構通過省級新農合信息平臺對新農合定點醫療機構的申報材料進行審核確認，並在收到申報材料後15個工作日內撥付其墊付的新農合和醫療救助補償資金。
統籌地區新農合經辦機構要對救治醫院的出院病歷進行抽查審核，抽查數量不得少於30%。具體審核辦法按照《河南省新型農村合作醫療省市級定點醫療機構即時結報工作實施方案》（豫衛農衛〔2010〕28號）有關規定執行。
（六）統籌地區新型農村合作醫療定點醫療機構每月將轉診審批的患兒救治情況和費用結算手續報送民政部門。民政部門審核後，按照重大疾病醫療救助基金支付標準，撥付統籌地區新農合經辦機構已墊付的醫療救助基金。具體結轉辦法由縣級財政部門會同衛生、民政部門制定。
六項措施要求
（壹）各級衛生、民政、財政部門要充分認識提高農村兒童大病醫療保障水平的重要意義，切實加強領導，認真組織實施。省衛生廳會同省民政廳、省財政廳成立提高農村重大疾病醫療保障水平領導小組，***同確定重大疾病範圍和醫療費用標準、基金定額支付比例、報銷結算辦法和流程，建立重大疾病水平和醫療費用監測評價機制，完善重大疾病誠信管理和補償制度，並在此基礎上逐步擴大救治範圍。政府將在此基礎上逐步擴大救治病種範圍。
（二）省、市衛生行政部門要成立兒童白血病、先天性心臟病救治專家組，負責對救治醫院的業務指導和醫療質量的考核評價。省衛生廳按照衛生部《臨床路徑》，結合我省實際，逐步制定和完善各病種規範化診療方案。
（3）各救治醫院要成立專門的重大疾病救治工作專家組，負責組織各地轉診患兒的復查和救治工作。認真執行《臨床路徑》和醫療技術操作規範，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征，確保醫療質量。從手術、麻醉、藥品、輔助檢查等方面有效控制搶救疾病的診療費用，主動接受省、市衛生行政部門和統籌地區新農合經辦機構的監督。患兒治療退出臨床路徑或規範診療方案後，治療醫院應及時通知患兒所在統籌地區新農合經辦機構，並報省衛生廳備案。
（四）各統籌地區新農合經辦機構要認真落實提高農村兒童重大疾病保障水平的審批、轉診和報銷程序，嚴格審查患兒參合身份和年齡，做好轉診審批工作，逐步簡化審核、結算程序，及時向救治醫院墊付救治資金。
（五）認真做好宣傳工作。各級衛生、民政、財政部門、新農合統籌地區經辦機構和救治醫院要充分利用廣播、電視、報紙、網絡等媒體和宣傳欄、咨詢熱線等方式，向廣大參合人員宣傳提高農村兒童重大疾病醫療保障工作水平的相關政策。各救治醫院要利用復查、檢查等機會，認真做好每壹位參合患者家屬的政策宣教工作，讓他們充分了解重大疾病救治的審批、轉診、補償等程序。對已辦理轉診手續但不符合重大疾病救治條件的，要按照有關政策做好解釋工作。
（六）省衛生廳、省民政廳、省財政廳定期組織對救助醫院和統籌地區進行考核評估，對救助醫院實行動態管理。對於拒收、推諉搶救病種的患兒，將搶救病種範圍外的病種（或診療方法）串換為搶救病種範圍內的病種（或診療方法），重大疾病限額或定額內的醫療費用通過購買處方支付、分解住院、分解付費、院外檢查等方式除外，或者通過使用劣質材料、重復使用壹次性耗材降低醫療質量，以及違背患兒（或救治病）質量，以及違背患兒（或監護人）意願，強行指定轉診醫院的單位和個人，按照《河南省新型農村合作醫療違規行為處理規定》等有關規定嚴肅處理。
七、實施時間
本方案自印發之日起實施，各統籌地區新型農村合作醫療定點醫療機構開始辦理轉診審批手續，全面落實各項工作，提高農村兒童重大疾病醫療保障水平。