對於這壹全新的醫保政策，不少市民贊不絕口，具體的操作環節如如何幫全家、門診如何報銷等都是市民最關心的問題。本期《春城醫保微課堂》，張曉為您帶來最全面的攻略。
壹、什麽是“門診救助”？
壹般來說，門診* * *救助有兩層意思，壹是統籌* * *救助。現在實行的門診* * *救助，最重要的變化是充分發揮統籌基金的作用，對參保職工在醫保政策範圍內的定點服務機構發生的普通門診費用進行報銷，使門診患者也能享受到統籌基金的報銷待遇。第二個是賬戶* * *經濟。“門診統籌”實施後，參保職工的個人賬戶可以由配偶、子女、父母使用，提高了個人賬戶的使用效率。此外，明確提出可用於居民醫保個人繳費、職工大額醫療費用補貼、商務健康報銷，從另壹方面打開了參保人員納入多層次醫療保障網絡的大門。
二、“門診* * *經濟”政策適用人群？
全省正常繳納保險費的職工醫保參保人員(含靈活就業參保人員)均在保障範圍內。昆明市醫保參保職工2022年4月1起可享受門診待遇政策。
三、實行“門診* * *經濟”後，參保職工的待遇主要有哪些提高？
1.門診是有保障的。醫保政策範圍內的門診費用，可由統籌基金報銷；
2.個人賬戶支付範圍擴大。壹是被保險人可以在保單規定的範圍內，與配偶、父母、子女共同使用個人賬戶支付相關費用；二是除支付醫保政策內個人承擔的費用外，還可用於參加城鄉居民醫保、補助職工大額醫療費用、長期護理保險、購買商業健康保險等個人繳費。
四、門診保障中的“門診* * *經濟”是指什麽，有哪些具體規定？
(1)門診護理包括:職工醫保普通門診護理(含門診檢查)、門診慢性病、門診特殊疾病、門診緊急搶救、國家醫保談判藥品門診護理、日間手術。
(2)具體處理規定:
1.普通診所
參保人員在定點醫療機構進行普通門診治療，產生的符合醫療保險政策規定範圍內的醫療費用(以下簡稱政策範圍內費用)，納入普通門診保障。
普通門診每次結算時，政策範圍內統籌基金的起付線標準為:
壹級及以下定點醫療機構30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。
在職報銷比例:
壹級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。
退休人員繳費比例比在職職工高5個百分點。
年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分開計算。普通門診政策範圍內6000元以上的費用，按醫療機構職工醫療保險住院統籌基金比例報銷，並結合年度住院最高支付限額報銷。(壹級、二級、三級醫療機構職工基本統籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員分別自付95%、92%、89%，政策範圍內大額醫療費用比例為90%。年度住院最高賠付43萬元。)
2.慢性病
起付標準為300元，起付標準以上政策範圍內報銷比例為80%。單病種最高支付限額為2000元(含精神疾病3000元)。每增加壹個病種，統籌基金支付限額增加1，000元，年度最高支付限額為5000元。
3.特殊疾病
起付標準880元，在二級及以上定點醫療機構，超過起付標準的政策範圍內費用按醫療機構住院報銷比例執行(其中慢性腎功能衰竭、重性精神病門診特殊疾病不設起付標準，政策範圍內報銷比例為90%)。
4.緊急救援(包括院前緊急救援)
根據就診醫療機構的級別，急診搶救後3日內患者在同壹定點醫療機構住院的，起付標準與住院起付標準合並累計計算。120救護車發生的院前急救費用，按照壹級醫療機構住院治療報銷，不設最低門檻。
5.國家藥品談判
每種談判藥品按三級醫療機構住院起付標準(目前在880元)每年支付壹次，在二級及以上定點醫療機構就醫扣除首次自付費用後起付標準以上政策範圍內的費用按醫療機構住院報銷比例執行。
6.日間手術
起付標準按照三級定點醫療機構住院起付標準減半執行；報銷比例按定點醫療機構住院支付比例執行；公布疾病結算標準的日間手術按病種付費。
五、“門診* * *經濟”如何報銷？
依托全省統壹的“智慧醫保”平臺，參保職工在定點醫療機構發生的門診醫療費用可壹站式結算，即參保職工購藥後，只需通過醫保結算系統按照系統提示支付個人負擔部分，即可完成“門診醫療救助”即時報銷結算。
6.實行“門診救助”後對個人賬戶有什麽影響？
“門診* * *救助”實施前，個人賬戶納入個人賬戶，壹部分由單位支付(靈活就業人員由個人支付)。政策實施後，單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金。在職職工個人賬戶計入個人繳納的基本醫療保險費，具體為:本人參保繳費基數的2%(含昆明市長期護理保險應計入繳費的部分)。退休職工個人賬戶繼續按照現有規定劃入，暫不調整。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診經濟保障和提高參保人員門診待遇。
七、如何實現個人賬戶“親屬* * *享受”？
參保人員可通過“雲南醫保”微信小程序或前往雲南省醫療保障局服務大廳(環城南路439號)自願綁定配偶、父母、子女。綁定人員分為授權人和用戶。授權人是個人賬戶綁定的申請人，使用人是授權人的配偶、父母、子女，僅限於雲南省內的被保險人。具體綁定流程可在雲南省醫療保障局官網或微信微信官方賬號查詢。
八、如何用個人賬戶繳納相關保險的個人繳費部分？
實現個人賬戶* * *經濟綁定後，參保職工的配偶、父母、子女可參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。參保職工可通過“雲南醫保”微信小程序或雲南省醫療保障局服務大廳申請使用個人賬戶為其繳費。
參保職工在繳納大額醫療費用補助和長期護理保險費用時，可通過“雲南醫保”微信小程序或雲南省醫保局服務大廳申請使用個人賬戶支付。
九、異地就醫可以享受“門診”待遇嗎？
可以享受。符合醫保異地就醫條件的各類職工，經備案後可前往統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，門診經濟保障費用實行網上結算。就醫未實現網上結算的，參保人持本人醫療保險憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫療保險經辦機構進行結算。
X.門診* * *後的“親屬* * *享受”是指“壹人辦醫保，全家享受待遇”嗎？
不是這樣的。
1.親屬限於被保險人的配偶、父母、子女，原則上限於雲南省內的被保險人；
2.“親屬* * *享受”是指* * *使用和* *享受其個人賬戶，僅用於支付醫保政策內個人承擔的費用、參加城鄉居民醫保的個人繳費、職工大額醫療費用補助、長期護理保險和購買商業健康保險，不能由參保人本人或基於其參保所享受的醫保統籌基金報銷。
特別需要註意的是，違反本規定利用* * *享受統籌基金支付相關待遇的，涉嫌違反醫療保障相關法律法規，有關部門將依法依規對其行為進行處理。