“四輪驅動”醫改新時代倒逼醫院績效“五大轉型”升級
譽方醫管首席顧問：秦永方
壹、“四輪驅動”醫改新時代
1.壹輪驅動：建立現代醫院管理制度
國辦發〔2017〕67號 《 建立現代醫院管理制度的指導意見》明確提出， 到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進 社會 辦醫 健康 發展，推動各級各類醫院管理規範化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。
2.壹輪驅動：加強公立醫院黨的建設
中辦發布《關於加強公立醫院黨的建設工作的意見》，明確提出，切實加強黨對公立醫院的領導，公立醫院實行黨委領導下的院長負責制。黨委等院級黨組織發揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用。貫徹落實黨的基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實黨的衛生與 健康 工作方針，貫徹落實深化醫藥衛生體制改革政策措施，堅持公立醫院公益性，確保醫院改革發展正確方向；
3.壹輪驅動：強化公立醫院績效考核
國辦發〔2019〕4號《關於加強三級公立醫院績效考核工作的意見》發布，將績效考核結果作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整的重要依據，與醫院評審評價、國家醫學中心和區域醫療中心建設以及各項評優評先工作緊密結合，作為選拔任用公立醫院黨組織書記、院長和領導班子成員的重要參考。強化績效考核導向，推動醫院落實公益性，實現預算與績效管理壹體化，提高醫療服務能力和運行效率。
4.壹輪驅動：醫保戰略性購買發力
隨著國家醫保局的成立，無論是抗癌藥擴容及國談降價，還是4+7統壹采購招標，還是DRG付費制度改革試點，醫保戰略性購買發力，實現“騰籠換鳥”，為提高醫療服務項目價格騰出空間，引領公立醫院從粗放型的管理模式，向精細化內涵質量提升轉型。
二、醫改新時代的績效特點
1.傳統績效激勵特點
傳統醫保費制度，是基於按照項目的後付費支付模式，醫保部門對醫院有醫保總額控制，以及均次費用考核等。由於醫療技術勞務價格偏低，醫院節省了費用醫保也不獎勵，與醫保支付制度相適應，醫院刺激醫院靠藥品差價（現在已經全部零加成）、醫技檢查獲得合理補償，醫院績效也圍繞刺激粗放式規模收入增長激勵，多做項目、多收入，才能多得績效，壹般采取“單項提成、收支結余（或成本核算）提成、項目點數”等績效管理模式。另外，由於醫保及醫院管理比較粗放，醫生的價值不能充分體現，藥品、耗材“回扣”的 社會 補償機制發揮著彌補作用，推動了看病貴，引發了醫保基金穿底風險大增。
2.醫改新時代有什麽特點
DRG醫保支付作為新醫改的重要舉措，是基於價值醫療的預付費方式，與傳統的按照項目後付費截然不同，對醫院績效管理產生較大的影響和沖擊，研究和關註DRG醫保支付政策，已經刻不容緩。DRG醫保支付制度的特點影響醫院的績效決策，甚至影響到醫院可持續發展。
（1）藥品成為醫院成本
現在藥占比考核是宏觀調控的臨時舉措，國家醫保局的戰略性藥品集中采購，為合理用藥、醫療服務價格調整騰出空間，為DRG醫保支付制度改革做好鋪墊。伴隨著DRG醫保支付制度改革，藥品成為醫院的成本，倒逼醫院管理藥品的積極性提升，促使績效考核需要配套行。
（2）耗材成為醫院成本
衛生材料有壹部分加成，在醫保按照項目後付費結算體制下，衛生材料費用醫保大部分買單，醫院多使用衛生材料還有利可圖，隨著衛生材料零差價，DRG醫保支付、醫療服務價格調整，衛生耗材成為醫院成本，
（3）醫技檢查成為醫院成本
DRG病種預付模式，對於醫院靠醫技檢查收入彌補帶來重大沖擊，醫院做的醫技檢查越多，醫院投入的醫技檢查成本越大，醫院結余可支配資金越少，醫技檢查收入從收益變成了成本，醫院績效從激勵醫技收入，更加需要關註醫保付費變化。
（4）為價值醫療買單
傳統醫保總額預算控制加均次費用控制體制模式，看大病或大病按照均次費用控制醫院經濟上不劃算，看小病或輕病反而經濟上劃算，容易導致“挑肥揀瘦”推諉轉診患者。DRG主要基於價值醫療，參照DRG總數、RW\CMI、時間效率指數、費用效率指數、低風險死亡率等實行付費，對於服務能力和服務效率要求較高，因此績效激勵需要適應醫保支付模式變化。
（5）影響醫院收入源
傳統的醫保總額預算控制模式下，醫院都有相對固定的醫保份額收入，與DRG病種付費模式不同，按照DRG醫保支付對醫療服務能和服務效率提出了更高的挑戰，發揮的是“內部人”競爭性控制作用，效率越高獲得收入就較高，效率低獲得的收入就較少，因此，付費模式的變化影響著醫院的收入。特別是面對醫保基金的有限性，提高醫保基金的效率，確保醫保基金安全可控，對醫院收入驅動管控會越來越嚴厲。所以對績效激勵提出了更高的挑戰。
三、倒逼醫院績效激勵“五大轉型”
傳統的醫保付DRG醫保付費制度改革在即，隨著公立醫院外部績效考核發力，倒逼醫院管理實現“五大轉型”，傳統的醫院績效管理模式面臨“叠代升級”，建立符合醫療行業特點的薪酬制度，是醫改最後壹公裏繞不過的坎，如何設計壹個較好的醫院薪酬績效制度，驅動回歸價值醫療自然屬性，成為衛生管理者及醫務人員***同關註的話題，也是醫改繞不過去的坎，倒逼醫院績效激勵實現“五大轉型”。
1.轉型壹：發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型
當前，中國經濟發展從高速轉向中高速的新常態階段，經濟發展方式正從規模速度型轉向質量效率型轉型。面對人口老齡化加速以及慢性疾病譜變化，無論是國民經濟、財政投入、醫保基金都需要與大環境相適應，醫院發展方式必須適應，醫院績效激勵要從引導醫院規模擴張驅動發展模式，轉向內涵質量效益型發展模式，向精細化管理要效益。
2.轉型二：管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理
績效激勵引導醫院管理模式，從粗放型的行政化管理，轉向全方位的精細化績效管理，用數據說話，通過加強信息化建設，用現代管理替代經驗管理，提高精細、精準、精益的管理水平。
3.轉型三：從刺激發展建設轉向擴大分配提高醫務人員收入
傳統的醫院為了跑馬圈地實現虹吸，主要的資金用於醫院建設和設備購置，績效激勵與之配套，面對醫院建設高峰過去，績效激勵要將資金更多的用於提高醫務人員待遇，充分調動積極性上來。
4.轉型四：服務功能定位由醫療服務數量型向醫院功能定位轉變
按照醫院功能定位，績效激勵從目前的醫療服務數量型，引導向功能定位轉型。
5.轉型五：服務理念由“以疾病為中心”轉向“以患者 健康 為中心”
績效激勵要促使目前醫院“以疾病為中心”，適應 健康 中國國家戰略轉變，轉型“以患者 健康 為中心”。
總之，隨著外部績效考核對公立醫院績效考核發力，倒逼醫院內部績效考核轉型升級，譽方醫管“基於價值醫療驅動的工作量效能積分績效管理模式”功能拓展大升級，必將成為醫改新時代醫院績效管理的“主旋律”。