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急性白血病
概述
白血病是造血系統的惡性疾病，俗稱 "血癌"，是我國十大高發惡性腫瘤之壹、白血病是壹種造血系統惡性疾病，俗稱 "血癌"，是中國十大高發惡性腫瘤之壹，其特征是造血組織中某種類型的白血病細胞惡性增殖，骨髓或其他造血組織中出現白血病細胞浸潤。白血病是壹種以骨髓或其他造血組織中某種類型的白血病細胞惡性增殖，並浸潤全身各器官組織，導致正常造血細胞受到抑制而產生各種癥狀為特征的疾病，臨床表現以發熱、出血、貧血、肝脾和淋巴結腫大為主要特征。白血病壹般按自然病程和細胞幼稚程度分為急性和慢性，按細胞類型分為粒細胞型、淋巴細胞型、單核細胞型等，臨床表現有異曲同工之妙。可采用中藥和化療治療，多數可緩解，也可進行骨髓移植，部分可長期存活甚至治愈。
我國白血病患者約為3～4人/10萬人口，小兒惡性腫瘤以白血病發病率最高。據調查，我國10歲以下小兒白血病發病率為2.28/10萬，任何年齡均可發病，男性發病率高於女性。任何年齡均可發病，男性發病率高於女性。近十幾年來，美國、日本、英國等國家的白血病發病率和死亡率也呈上升趨勢，全世界約有24萬急性白血病患者。
急性白血病屬中醫 "癆病"、"血證"、"瘟疫 "範疇。
病因
人類白血病的確切病因尚不清楚。人們認為白血病的發病與許多因素有關。除電離輻射、化學毒素或藥物、遺傳因素外，病毒可能是主要因素。
1、病毒人類白血病的病毒病因學研究已有幾十年的歷史，但至今只有成人T細胞白血病肯定是由病毒引起的。其他類型的白血病還無法證實其病毒因素，也不具有傳染性。
2、電離輻射 電離輻射有致白血病作用，其作用與輻射劑量的大小和照射部位有關，壹次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。
3、化學物質 苯對白血病的作用比較肯定。苯引起的急性白血病以急性肉芽腫和紅色白血病為居多。
4、遺傳因素 有些白血病與遺傳因素有關。
分型
急性白血病在臨床上分為急性粒細胞白血病（AML）和急性淋巴細胞白血病（ALL）
臨床表現
1、起病 白血病起病或急或緩，兒童和青少年多起病急。常見的首發癥狀有發熱、進行性貧血、明顯出血傾向或骨關節疼痛等。緩慢起病多見於老年人和壹些青壯年，病情逐漸發展。首發癥狀包括進行性乏力、面色蒼白、勞累後氣短、食欲不振、體重減輕或不明原因的發熱。此外，少數患者可能以抽搐、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱為首發癥狀。
2.發熱和感染
A.發熱是白血病最常見的癥狀之壹，可發生在疾病的不同階段，有不同程度的發熱和高熱。發熱的主要原因是感染，其中以咽炎、口腔炎、肛周炎最為常見，肺炎、扁桃體炎、牙齦炎、肛周膿腫也較多見。還可見耳炎、腸炎、癰腫、腎盂腎炎等，嚴重感染時可發生敗血癥和膿毒血癥。
B.感染的病原體多為細菌，發病初期以革蘭陽性球菌為主。病毒感染較少見，但往往比較兇險，巨細胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易並發肺炎，必須引起重視。
3、出血出血也是白血病的常見癥狀，出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最為常見，也可有視網膜、耳內出血及顱內、消化道、呼吸道等內出血。女性月經過多也很常見，可為首發癥狀。M3、M5亞型AML出血較嚴重，尤其是M3患者易並發播散性血管內凝血（DIC）和顱內出血而死亡。
4、貧血可早期出現，少數病例可在確診前數月或數年出現首次難治性貧血，以後發展為白血病。患者常伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。貧血可見於各種類型的白血病，但多見於老年急性髓細胞白血病患者，許多患者常以貧血為首發癥狀。
5.白血病細胞浸潤的體征
A．肝脾腫大、淋巴結腫大
B.神經系統：主要病變為出血和白血病浸潤
C.骨骼和關節：骨關節疼痛是白血病的重要癥狀之壹，在 ALL 中更為常見。
D、皮膚；可有特異性和非特異性皮膚損害，前者表現為斑丘疹、膿皰、腫塊、結節、紅斑、剝脫性皮炎等，多見於成人單核細胞白血病，後者多表現為皮膚瘀點、斑點。
E、口腔：牙齦腫脹、出血，白血病浸潤多見於AML-M5，嚴重者整個牙齦可極度增生，腫脹如海綿狀，表面破潰易出血。
F、心臟：多表現為心肌白血病浸潤、出血及心外膜出血、心包積液。
G、腎臟：白血病腎臟病變達40%以上。
H．胃腸系統：表現為惡心嘔吐、食欲不振、腹脹腹瀉。
I.肺和胸膜：主要浸潤肺泡壁和肺間質，也可浸潤支氣管壁、胸膜壁和血管壁。
J.其他：子宮、卵巢、睪丸、前列腺等均可被白細胞浸潤。女性患者常有陰道出血和月經周期紊亂。男性患者可能會性欲減退。
診斷標準
1.臨床癥狀 急性高熱、進行性貧血或大量出血、全身酸痛和乏力。
2.體征 皮膚出血點、胸骨壓痛、淋巴結腫大、肝脾腫大。
3.實驗室檢查：
A.血象 白細胞總是明顯增多（或減少），可表現為原始細胞或幼稚細胞。
B、骨髓象 骨髓有核紅細胞占全部有核細胞的50%以下，原始細胞≥30%，可診斷為急性白血病；若骨髓有核紅細胞≥50%，原始細胞占非紅系細胞≥30%，可診斷為急性紅白血病。
鑒別診斷：
A、再生障礙性貧血；
B、骨髓增生異常綜合征；
C、惡性組織細胞增生癥；
D、特發性血小板減少性紫癜
常規治療
西醫治療以化療為主，在使用化療藥物的同時，必須加強支持治療，減少並發癥，才能使病情好轉緩解、
治療分為三個階段
1、誘導緩解治療
2、鞏固治療
3、維持治療
難治性AML是指
1、原發病例經壹線誘導治療無效；
2，緩解後 6 個月內首次早期復發；
3.使用作用機制不同於常用藥物的新型抗白血病藥物。還有其他治療ALL的方法。
預後與轉歸
70%~90%初治的急性白血病患者可達到緩解，通過強化中西醫結合治療的鞏固，可獲得長期無病生存甚至治愈。急性白血病是血液病中的急危重癥，部分病例因化療耐藥、效果差、並發癥多，預後較差。應積極防治並發癥，提高機體抗病能力，以挽救患者生命。
慢性白血病
概述病因分型臨床表現診斷標準
常規治療預後轉歸難點與對策康復指導
研究進展名醫論壇成功病例經驗與體會病情調查表
概述
慢性白血病，分為慢性粒細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。.慢性髓性白血病是慢性骨髓性白血病（CML）的簡稱，是壹種起病和發展相對緩慢的臨床白血病。它是壹種惡性增殖性疾病，起源於骨髓的多能造血幹細胞，其特點是髓系祖細胞庫擴大，髓系細胞及其祖細胞過度生長。90% 以上的病例具有 CML 的標記染色體，即 ph1 號染色體，分子生物學是基於基因的 bert/abl 重排。CML 以乏力、嗜睡、發熱、脾腫大和白細胞異常增高為特征。在中國，CML 的發病率為 036/10，000/年，約占中國各類白血病的 20%，慢性白血病的 95%。發病年齡分布廣泛，但隨著年齡的增長，發病率有逐漸上升的趨勢。男性發病率高於女性。慢性淋巴細胞性白血病（CLL）是壹種免疫功能低下，體內淋巴細胞異常增殖和積聚的疾病。我國慢性淋巴細胞白血病發病率較低，壹般占白血病發病總數的 10%以下，在白血病類型中居第 4 位。由於CLL患者淋巴細胞壽命極長，常伴有免疫反應缺陷，故又稱 "免疫功能低下性淋巴細胞聚集癥"。
主要臨床表現以淋巴結腫大為主，常伴有肝脾腫大、貧血和出血，少數患者也有皮膚損害。該病好發於中老年人，偶見於青年人，男性多於女性。
根據慢性白血病淋巴結腫大、肝脾腫大、神疲乏力等臨床特征，慢性白血病屬於 "癥瘕"、"積聚"，與中醫的 "瘰癧"、"癧瘡"、"虛勞 "等同屬壹類。
病因
1、中醫辨證
①七情內傷，情誌失調，導致氣機不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，壅塞脈絡，瘀血阻滯，積聚成塊。
2飲食失調，過食甜膩酒食，傷及脾胃，脾虛失運，津液輸布無權，濕濁凝聚積聚，痰氣搏結，血行不暢，瘀血內生。
③起居不常，寒溫不調，感受外邪。
2、西醫
（1）慢性粒細胞白血病的發病機制
（1）細胞遺傳學
（2）G-6-PD同工酶
（3）細胞因子
（4）脾臟因素脾臟在CML發病機制中的作用，許多實驗和臨床觀察表明，脾臟有利於白血病細胞的遷移和增殖。白血病細胞的遷移、增殖和急性轉化。粒細胞在脾臟中的增殖狀態不同，脾臟不僅能 "捕捉 "白血病細胞，還是白血病細胞的 "倉庫 "和 "藏身處"，為白血病細胞的增殖和轉移提供了有利的環境。它還為白血病細胞的增殖和轉移提供了有利的環境，增加了白血病細胞在骨髓、血液和脾臟之間的循環，破壞了細胞釋放調節的正常過程。
（2）慢性淋巴細胞白血病的發病機制
（1）染色體異常
（2）白血病克隆生成
（3）細胞動力學異常
表型
慢性白血病分為慢性粒細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病。
臨床表現
1.臨床表現：患者多為老年人，起病十分緩慢，常無自覺癥狀，偶因實驗室檢查而確診。
（1）癥狀：早期乏力、頭暈、心悸、氣短、消瘦、低熱、盜汗、皮膚紫癜、皮膚瘙癢、骨痛，常易發生感染，約10%的患者可並發自身免疫性溶血性貧血。
（2）體征：①淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最常見，其次為腋窩、腹股溝及滑膜淋巴結腫大，壹般硬度中等，表面光滑，無壓痛，表皮無紅腫，無粘連。如果縱隔淋巴結腫大，壓迫支氣管引起咳嗽、聲音嘶啞或呼吸困難。CT掃描可發現腹膜後、腸系膜淋巴結腫大。肝脾腫大：肝輕度腫大，脾約占72%，壹般在肋下3～4crn，個別患者可平臍，腫大程度不如慢性粒細胞白血病明顯。皮膚損害：可出現皮膚增厚、結節、全身紅斑等。
2、實驗室檢查
（1）血象：白細胞總數常>15×109個/L，壹般在30×109個/L～200×109個/L，分類中約80%～90%為成熟小淋巴細胞，有少量異型淋巴細胞和幼淋巴細胞，血片中易見細胞碎片，隨病情發展可出現血紅蛋白和血小板計數增高。血紅蛋白和血小板計數可隨病情發展而減少。貧血呈正常細胞和正常色素性，溶血時網織紅細胞升高。
（2）骨髓象：表現為增生明顯活躍，淋巴系統占優勢，成熟小淋巴細胞占50%～90%，偶見原始、幼稚淋巴細胞，晚期紅系、粒系、巨系細胞明顯減少。出現溶血時，可見紅系細胞代償性增生。
（3）免疫學檢查：細胞表面標誌物具有單克隆，細胞具有慢性淋巴細胞白血病免疫學特征（Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、鼠紅細胞玫瑰瓣受體陽性），個別患者血中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性。
（4）細胞遺傳學：約半數慢性淋巴細胞白血病可見染色體異常，最常見的數字異常是增加了壹條12號染色體（+12），其次是3號、16號或18號染色體超常。常見的結構異常是染色體變化，如 12 號染色體和 11 號染色體長臂相互易位、6 號染色體短臂或長臂缺失、11 號染色體長臂缺失和 14 號染色體長臂增加。據報道，有 "+12 "的慢性淋巴細胞白血病患者從診斷到出現具有治療指征的臨床癥狀的時間明顯短於無 "+12 "的對照組，因此認為 "+12 "似乎與較短的病程和較差的預後有關。
（5）生化和組織化學：淋巴細胞PAS反應呈強陽性，約1/3的患者Coomb試驗呈陽性。部分患者出現低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉化率明顯降低。
3.慢性淋巴細胞急性轉化：慢性淋巴細胞急性轉化非常罕見，急性轉化發生時間可長達1～20年。可發生急性淋巴細胞白血病、急性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、幹細胞白血病、急性漿細胞白血病、紅白血病等。壹旦發生急性病變，通常會迅速死亡。
診斷標準
西醫診斷與鑒別診斷〖診斷〗
1、臨床表現：患者多為老年人，起病十分緩慢，常無自覺癥狀，偶經實驗室檢查確診。
（1）癥狀：早期嗜睡、頭暈、心悸、氣短、消瘦、低熱、盜汗、皮膚紫癜、皮膚瘙癢、骨痛，常易感染，約10%患者可並發自身免疫性溶血性貧血。
（2）體征：
①淋巴結腫大，以頸部淋巴結腫大最多見，其次為腋窩、腹股溝及滑膜淋巴結腫大，壹般硬度中等，表面光滑，無壓痛，表皮無紅腫，無粘連。如縱隔淋巴結腫大，壓迫支氣管引起咳嗽、聲音嘶啞或呼吸困難，CT檢查可發現腹膜後、腸系膜淋巴結腫大。
②肝脾腫大：肝臟輕度腫大，脾腫大約占72%，壹般在肋下3～4crn，個別患者可平臍，腫大程度不如慢性粒細胞白血病明顯。
3、皮膚損害：皮膚增厚、結節，如全身紅斑。
2、實驗室檢查
（1）血液：白細胞總數常>15×109/L，壹般在30×109/L～200×109/L，分類中約80%～90%為成熟的小淋巴細胞，少數為異型淋巴細胞和幼淋巴細胞，血片中易見細胞碎片，隨病情發展可出現血紅蛋白和血小板計數 血紅蛋白和血小板計數可隨病情進展而降低。貧血呈正常細胞和正常色素性，溶血時網織紅細胞升高。
（2）骨髓象：表現為增生明顯活躍，淋巴系統占優勢，成熟小淋巴細胞占50%～90%，偶見原始、幼稚淋巴細胞，晚期紅系、粒系、巨系細胞明顯減少。出現溶血時，可見紅系細胞代償性增生。
（3）免疫學檢查：細胞表面標誌物具有單克隆，細胞具有慢性淋巴細胞白血病免疫學特征（Sig、CD5、C3d、CD19、CD20、CD4、鼠紅細胞玫瑰花瓣受體陽性），個別患者血中可見單克隆免疫球蛋白。溶血時可見抗人球蛋白試驗陽性。
（4）細胞遺傳學：約半數慢性淋巴細胞白血病可見染色體異常，最常見的數字異常是增加了壹條12號染色體（+12），其次是3號、16號或18號染色體超常。常見的結構異常是染色體變化，如 12 號染色體和 11 號染色體長臂相互易位、6 號染色體短臂或長臂缺失、11 號染色體長臂缺失和 14 號染色體長臂增加。據報道，有 "+12 "的慢性淋巴細胞白血病患者從診斷到出現具有治療指征的臨床癥狀的時間明顯短於無 "+12 "的對照組，因此認為 "+12 "似乎與較短的病程和較差的預後有關。
（5）生化和組織化學：淋巴細胞PAS反應呈強陽性，約1/3的患者Coomb試驗呈陽性。部分患者有低丙種球蛋白血癥，植物血凝素（PHA）轉化率明顯降低。
3、慢性淋巴細胞急變：慢性淋巴細胞急變少見，急變發生時間可達1～20年。可發生急性淋巴細胞白血病、急性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、幹細胞白血病、急性漿細胞白血病和紅白血病等。壹旦發生急變，常迅速死亡。
4.診斷標準
（1）臨床表現：
①可有乏力、消瘦、消瘦、低熱、貧血或出血表現。
(2)可有淋巴結（包括頭頸部、腋窩、腹股溝）、肝脾腫大。
（2）實驗室檢查：
①外周血WBC＞10×109/L，淋巴細胞比例≥50%，絕對值≥5×109/L，成熟淋巴細胞形態以幼稚淋巴細胞或不典型淋巴細胞為主。
②骨髓：骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細胞≥40%，以成熟淋巴細胞為主。
（3）免疫分型：
①B-CLL：小鼠玫瑰紅試驗陽性：SIg弱陽性，K或λ單克隆輕鏈型；CD5、CD19、CD20陽性；CD10、CD22陰性。
②T-CLL：羊玫瑰花束結試驗陽性：CD2、CD3、CD8（或CD4）陽性，CD5陰性。
（4）形態學分型：B-CLL分為3個亞型：
①典型CLL：90%以上與成熟小淋巴細胞相似。
② CLL伴幼淋巴細胞增多癥（CLL/PL）：幼稚淋巴細胞>10%，但<50%。
③混合細胞型：存在不同比例的非典型淋巴細胞，細胞體積大，核/漿比例降低，胞漿染色有不同程度的嗜堿性，存在或不存在天皰瘡顆粒。
T-CLL細胞形態分為以下四型：
①大淋巴細胞型：細胞體積大，胞漿淡藍色，有或細或粗的嗜天青顆粒，核圓形或橢圓形，常偏向壹側，染色質聚集成團，核仁稀少。
②幼稚 T 細胞型：核嗜堿性，無顆粒，核小體明顯。
③小淋巴細胞或大淋巴細胞，核呈回旋狀。
④細胞形態多樣，核呈分葉狀。
（5）臨床分期標準：
①Ⅰ期：淋巴細胞增多，可伴有淋巴結腫大。
②Ⅱ期：Ⅰ期加肝或脾腫大，血小板減少<100×109/L。
③Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期加貧血（血紅蛋白<100g/L）。
除淋巴瘤合並白血病和幼淋巴細胞白血病外，如果外周血淋巴細胞持續升高≥3個月，且能排除病毒感染、結核病、傷寒、傳染性單核細胞增多癥等引起淋巴細胞增多的疾病，應高度懷疑本病。在較長時間的連續觀察下，淋巴細胞仍未下降，結合臨床、血液、骨髓及免疫分型，可診斷為本病。
鑒別診斷
淋巴結腫大、白細胞增多、肝脾腫大等特征需與下列疾病鑒別。
（1）慢性粒細胞白血病：白細胞增高明顯（100×109～500×109/L），骨髓以中、晚期粒細胞增生為主，中性粒細胞堿性磷酸酶降低或消失，Ph'染色體陽性，脾腫大明顯。(2）慢性單核細胞白血病：白細胞計數輕度或中度增高，肝、脾、淋巴結腫大不明顯，血象和骨髓象以成熟單核細胞為主，偶見幼單核細胞。
（3）淋巴瘤：淋巴結進行性無痛性腫大，深部淋巴結腫大可壓迫鄰近器官，血象無特殊改變，骨髓塗片及活檢找到Reed-sternbery細胞或淋巴瘤細胞。淋巴結活檢顯示正常濾泡結構被大量異常淋巴細胞或組織細胞破壞；腹膜周圍組織也被異常淋巴細胞或組織細胞浸潤；腹膜和腹膜下竇也被破壞。
（4）淋巴結結核：常為頸部局限性淋巴結腫大，淋巴結質地較軟，有壓痛和粘連，甚至壞死或潰瘍。淋巴結活檢：有結核桿菌或酪氨酸壞死。抗結核治療有效。
（5）病毒感染：淋巴細胞增多呈多克隆性，增多是暫時的，感染控制後淋巴細胞數恢復正常。
常規治療
長生臨床可分為三期：慢性期、加速期、急性期，各期臨床表現不同。慢性期的治療可以以中藥為主，配合化療藥物；加速期和急性期的治療應以中藥化療為主。
西醫治療
（壹）慢性粒細胞白血病
1、療效標準：CML治療效果的判定可分為血液形態學、細胞遺傳學、分子生物學等。CML血液學緩解的標準：臨床有貧血、出血、感染、白細胞浸潤表現；血液：血紅細胞高於100g/L，白細胞浸潤；血液：血紅細胞高於100g/L，白細胞浸潤；血液：血紅細胞高於100g/L，白細胞浸潤。CML細胞遺傳學緩解標準為：臨床有貧血、出血、感染和白細胞浸潤；血象：血紅細胞高於100g/L，白細胞計數低於10×109/L，分類無未成熟細胞，血小板在（100~400）×109/L範圍內；骨髓象正常。
2、單壹化療藥物治療 單壹藥物治療 CML 可應用的藥物包括烷化劑等：馬利蘭、馬法蘭、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇等，抗代謝藥如羥基脲、6-巰基嘌呤（6-MP）、6-硫鳥嘌呤（6-TG）等，高單端孢黴烯類藥物，以及中國醫學科學院血液學所研究應用的中藥靛藍紅、異靛藍甲等。.
3、聯合化療 受聯合化療在急性白血病治療中優於單藥治療的啟發，近年來人們嘗試用聯合化療治療CML。
4、幹擾素 幹擾素（IFN）具有抗病毒、抑制細胞增殖、誘導分化、免疫調節等作用。IFN可分為α、β、γ三類，IFN-α和IFN-β酸性穩定，有相同的受體，均由白細胞和成纖維細胞產生。
5.骨髓移植和外周血造血幹細胞移植
（1）自體骨髓移植（ABMT）或自體外周血造血幹細胞移植（APBCT）：ABMT和APBSCT治療CML的目的主要是延長慢性期或使晚期患者回到慢性期，從而延長患者的生存期。
（2）異基因骨髓移植（BMT）：這種BMT是最早嘗試用BMT治療CML疾病，也是最早的嘗試。
（3）同種異體骨髓移植：同種異體骨髓移植（ALLo-BMT）幾乎是徹底治愈CML的唯壹手段，也是治療CML的最佳方法。
（4）加速期和急性期的治療 CML進入加速期後，病情不穩定，約2/3的患者會出現急性改變。這是 CML 的晚期，治療困難。
預後和轉歸
目前，年齡小於 40 歲、脾大不明顯、外周血血小板低、原始細胞比例低、CR 小於 1 年、BMT 前時間短被認為是 CML 的有利因素。CML 最終可合並骨髓纖維化、急性白血病和多器官功能衰竭，並發感染、出血和其他嚴重並發癥，甚至死亡。CML 的病程從 1-2 年到 5-10 年甚至 20 年不等。病程長短與病情急緩、全身癥狀、肝脾腫大、血液和骨髓變化有關。壹般來說，年齡越大，確診前無癥狀期越長，預後越好，生存期越長；反之，預後越差，常見的死因是感染，尤其以肺部感染為常見。最常見的死因是感染，尤其是肺部感染。因慢性急性病死亡者少見
參考文獻：