第壹個案例是長春新堿誤鞘內註射。長春新堿主要用於治療急性白血病等腫瘤，只能通過靜脈途徑給藥[5]。1968 年，SchochetSS等[6]報道了第1例長春新堿誤註入鞘內的病例，壹名2歲半的女孩患有急性淋巴性細胞白血病（ALL），化療方案是鞘內註射甲氨蝶呤和靜脈註射長春新堿。然而，長春新堿 3mg 被意外地註入患者鞘內。盡管醫生采取了腦脊液置換，但患者還是出現了致命的神經毒性反應，3d後死亡。全球報告的長春新堿鞘內註射至少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個國家，多數患者存活期小於1個月，只有少數患者在鞘內註射後立即開展針對性治療幸存，但伴有嚴重的神經系統後遺癥[7]。2007年 7~8月間，我國多省市報告部分白血病患者鞘內註射甲氨蝶呤和阿糖胞苷後，出現了神經損害癥狀。調查結果表明，上述神經損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關，***給130 多位患者造成嚴重傷害。該案例表明給藥途徑不當，可能會導致患者死亡或嚴重傷害，類似案例包括氯化鉀靜脈推註致死、腸內營養靜脈給藥致死等。
另壹案例是大劑量環磷酰胺導致患者死亡。1993年11月14日，壹名39歲乳腺癌患者接受環磷酰胺化療。該化療方案是壹個I 期臨床試驗，環磷酰胺的劑量（1000mg·m-2，每天壹次，連續4d，總劑量 4000mg·m-2）高於常規劑量（成人單藥靜脈註射500~1000mg·m-2，每周1次，連用2 次，休息1~2周重復）。然而醫生閱讀完試驗方案後，寫的醫囑是4000mg·m-2×4 d。1993年12 月3日，由於環磷酰胺過量，患者死亡。相關人員在患者死亡10個星期後在錄入試驗數據時才發現該差錯。導致該悲劇發生的原因很多，包括人為因素如醫囑錯誤、沒有雙人核對；系統原因包括醫囑系統沒有最大劑量核查功能、治療方案表述混亂（有的劑量是每天劑量，有的是總劑量）。