壹、南京城鄉居民醫保待遇標準
居民醫保基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保人員壹個待遇年度內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為30萬元。連續繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費再次參保的，基金最高支付限額按第壹年(30萬)重新計算。
壹、門診統籌待遇和門診高費用補償待遇
(壹)門診統籌待遇
起付標準200元(200元以下部分由個人負擔)，壹個待遇年度內發生的門(急)診醫療費用，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎上增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。
表壹、門診統籌待遇表
(二)門診高費用補償待遇
壹個待遇年度內，享受完門診統籌待遇後，繼續發生的門診醫療費用，個人自付2000元以上部分，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，在非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。
表2、門診高費用補償待遇表
門診統籌、門診高費用補償實行以定點社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保居民(學生兒童除外)在定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，未按規定首診、轉診發生的門診醫療費用，由個人承擔(急診、搶救除外)。
表3、門診轉診定點醫療機構名單
二、居民“兩病”待遇
(壹)認定登記
在二級醫院或社區衛生服務中心(衛生院)經內科或專科醫師確認，辦理高血壓和糖尿病病種認定登記，由醫療機構為參保人員辦理信息錄入手續後，即可按規定享受門診統籌待遇。
(二)醫療待遇
將“兩病”人員在定點醫療機構發生的醫保範圍內“兩病”藥品、診療服務等醫療費用納入門診統籌支付範圍。起付標準、基金支付比例與門診統籌待遇壹致，基金支付限額在門診統籌基礎上有所提高。
“兩病”人員門診統籌待遇表
三、門診大病待遇
(壹)門診大病病種
包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術後抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統性紅斑狼瘡。
(二)認定登記
患有以上門診大病的參保居民，可向本市有認定資質的三級定點醫療機構提出病種認定申請。
(三)醫療待遇
1、 惡性腫瘤門診治療
患有惡性腫瘤的參保居民，在規定的定點醫療機構發生的門診放射治療和化學治療(指靜脈或介入化學治療)醫療費用，基金支付限額12萬元/年;發生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療(含分子靶向藥)、膀胱灌註、抗骨轉移或晚期鎮痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年後仍需繼續治療的，經規定的定點醫療機構評估後，可延長待遇年限;發生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第壹至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以後2000元/年。
表4、惡性腫瘤，門診治療待遇表
2、慢性腎衰竭門診透析治療
慢性腎衰竭門診透析治療(包括血液透析和腹膜透析)的參保人員，在規定的定點醫療機構發生的透析醫療費用限額為6.3萬元/年，發生的輔助檢查用藥醫療費用，基金支付限額為8000元/年。
表5、慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
3、器官移植術後門診抗排異治療
在規定的定點醫療機構發生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第壹年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以後6.5萬元/年。發生的輔助治療費用，基金支付限額為：第壹年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以後2000元。造血幹細胞(異體)移植術後門診抗排異治療待遇期為手術當年及術後第壹年，待遇標準參照移植術後門診抗排異治療對應年限執行。
表6、人體器官移植術後門診
抗排異治療待遇表
表7、造血幹細胞(異體)移植術後門診
抗體排異治療待遇表
患以上門診大病病種參保人員確診或術後當年發生的門診大病醫療費用，基金按照第壹年待遇標準支付。
4、血友病待遇
血友病(遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者，在規定的定點醫療機構發生的相應檢查和替代治療醫療費用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。自2020年7月1日起，學生兒童患者年度基金支付限額分別提高至2萬元、10萬元、20萬元。
表8.1、血友病待遇表
表8.2、血友病待遇表
5、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡待遇
在規定的定點醫療機構發生的病種醫療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額為1萬元。自2020年7月1日起，學生兒童患者年度基金支付限額提高至2萬元。
表9、再生障礙性貧血、系統性
紅斑狼瘡待遇表
四、門診精神病待遇
(壹)登記備案
患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙、抑郁發作(中、重度)、強迫癥等精神疾病的參保居民，可在南京市腦科醫院、東南大學附屬中大醫院提出病種認定申請，並在定點醫療機構醫保辦進行病種認定的審核。
(二)醫療待遇
在門診發生的病種醫療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。
五、門診艾滋病待遇
(壹)認定登記
患有相關艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫院提出病種認定申請，並在醫院醫保辦進行病種認定審核。
(二)醫療待遇
艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫療機構按每人每季度1000元的定額標準包幹使用。
六、住院待遇
表10、住院待遇表
七、生育醫療待遇
(壹)生育登記
符合國家計劃生育政策的參保居民，懷孕後攜帶結婚證、社會保障卡、生育登記服務證明等資料到具備建卡條件的醫療機構辦理生育登記。
(二)醫療待遇
包括產前檢查和住院分娩的醫療費用。壹個待遇年度內發生的產前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額300元;發生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執行，其中在三級醫療機構就診的，基金支付75%。
八、大病保險待遇
凡參加城鄉居民醫療保險的人員，發生符合城鄉居民醫療保險規定範圍內的住院和門診大病醫療費用，在壹個待遇年度內，個人支付金額2萬元以上費用，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：
對困難人群提高大病保險待遇：在壹個待遇年度內，個人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體如下：
提醒：
1、參保居民在定點醫療機構就醫須出示本人社會保障卡，應由個人承擔的費用，由本人直接與定點醫療機構結算;應由統籌基金支付部分，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。參保居民在非醫保定點醫院或未刷卡發生的醫療費用以及醫保範圍外的醫療費用均由個人承擔。
2、城鄉居民醫療保險不設定點零售藥店(“特藥”除外)，購藥不能刷卡結算，也不享受醫保報銷待遇。
二、南京城鎮職工醫保待遇
壹、待遇標準
(壹)門診慢性病
1、患有規定的三大類41個慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發生的門慢適應癥醫療費用，在起付標準以內的由參保人員個人自付，超過起付標準的按照壹定的比例和限額進行補助。個人自付部分由患者直接與醫院或藥店收費前臺進行結算，應由統籌基金支付的部分由醫保經辦機構每月與定點醫院或藥店結算。待遇標準見表2。
表1 門診慢性病病種壹覽表
表2 門診慢性病待遇標準表
2、慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用幹擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設起付標準，基本醫療保險基金按70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效，不滾存、不累計。患者在幹擾素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助範圍。患者住院期間不同時享受此項門診限額補助。
丙肝門診幹擾素α治療制定定點醫療機構有：南京市第二醫院、中國人民解放軍第八壹醫院。
3、血友病按照輕、中、重分型，基金支付比例為在職85%、退休90%，支付限額分別為1萬、5萬和10萬。
(二)門診特定項目
門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，發生的符合基本醫療保險規定的門特項目醫療費用，直接與定點醫院或定點藥店收費前臺進行結算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付。
表3 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
表4 人體器官移植術後門診抗排異治療待遇表
表5 造血幹細胞(異體)移植術後門診
抗排異治療待遇表
表6 惡性腫瘤門診治療待遇表
(三)門診統籌
1、在壹個自然年度內，參保人員門診發生的符合規定的醫療費用(已納入“門慢”、“門特”結算的門診費用除外)，起付標準以下的費用由參保人員個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人***同分擔。
表7 門診統籌待遇標準表
2、門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。
表8 門診統籌轉診定點醫療機構名單
以上醫院必須經首診醫院轉診後方可享受門診統籌待遇，急救、搶救不受限制。
3、門診慢性病補助限額使用完以後，從下壹筆費用起直接按門診統籌待遇標準結算，在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以後，必須按門診統籌的規定辦理轉診手續並使用普通病歷，方可享受門診統籌待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。
(四)精神疾病
1、精神病患者(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病，下同)，因精神疾病到本人選擇的定點醫院門診就診時，須出具社會保障卡，並掛“醫保精神病專科”號。發生的基本醫療保險支付範圍內的精神病專科診治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付，由市社保中心按規定的標準與醫院結算。
2、精神病患者，需因精神疾病住院進行治療的，免付住院起付標準，所發生的基本醫療保險範圍內按規定屬個人自付部分的醫療費用，由大病醫療救助基金、用人單位、個人各支付三分之壹。精神病人肢體疾病發生的醫療費用按基本醫療保險規定執行。長期駐外人員，門診精神病按每月160元標準定額包幹使用，每年通過單位發放給個人。
(五)家庭病床
1.設床條件
參保人員長期臥床不起且符合以下條件之壹：中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務資格的定點醫療機構提出申請，經醫師檢查確診後可設立家庭病床。
2.待遇標準
家庭病床無起付標準，設床患者發生的符合醫保範圍內的費用由醫保基金支付比例限額支付。設立家庭病床期間，門統、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標準見表9。
表9 家庭病床個人負擔比例表
(六)住院
參保人員發生的住院費用，壹個自然年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫療保險範圍外的費用，先由個人自付，其余費用由統籌基金和個人***同分擔。
表10 住院待遇標準表
(七)大病醫療救助
大病醫療救助基金主要解決參保人員在壹個自然年度內因患大病、重癥，發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大病醫療救助基金的支付範圍、標準按基本醫療保險規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合醫保範圍的醫療費用，大病醫療救助基金支付比例為95%。
(八)大病保險
參保人員在壹個自然年度內，發生的基本醫療保險支付範圍內的住院和門診特定項目的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定予以支付。
大病保險起付標準以本市上壹年度城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設置(現暫定為2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。具體辦法如下：
2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。
符合醫療救助條件的參保人員，在享受大病保險待遇後，享受醫療救助待遇。對符合條件的困難人員，大病保險起付標準為1萬元，各費用段報銷比例提高5%。
二、就醫購藥說明
(壹)參保人員門診、住院就診必須出示本人社會保障卡並刷卡就診，門診須告知醫院就診類別(如門診慢性病、門特)，對未出示卡證或就診類別告知不清的，參保人員就醫時所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
(二)參保人員在定點零售藥店購藥，須出示本人社會保障卡，告知就診類別(如門診慢性病、門特)，按有關政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時，須出示參保人員及代購人的身份證，並由藥店登記備案。
(三)門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以後，從下壹筆費用起按規定享受門診統籌待遇，在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以後，必須按門診統籌的規定辦理轉診手續並使用普通病歷，方可享受門診統籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。