南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
第壹章總則
第壹條為加快建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據《國務院關
於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《關於江蘇
省城鎮職工醫療保險制度改革的實施意見》（蘇政發[1999]83號）以及有關法
律、法規和規章，結合本市實際，制定本規定。
第二條建立城鎮職工基本醫療保險制度應遵循下列原則：
（壹）基本醫療保險水平要與本市社會經濟發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方***同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；
（五）權利與義務對等。
第二章實施範圍和對象
第三條本市行政區域內城鎮所有用人單位、包括各類內資企業、港澳臺及外商投資企
業（外籍和港、澳、臺地區駐寧人員除外）、機關、事業單位、社會團體、民
辦非企業單位及其職工，都必須依照本規定參加基本醫療保險。
部、省屬和外地駐寧單位及其職工均要按照屬地管理原則參加本市基本醫療保
險。在寧省級機關及職工的基本醫療保險,執行統壹政策，單位獨管理。
在寧的鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、流動性較大的企業及其職工，應以相
對集中的方式參加本市基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者、鄉鎮企業及其職工參加基
本醫療保險的具體辦法另行制定。
第三章基本醫療保險費的征繳
第四條基本醫療保險費由用人單位和在職工***同繳納。用人單位按在職職工資工資總
額的8%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，個人繳納的基本醫療保險費
由用人單位按月在職工工資中代為扣繳。
工資總額按國家規定的統計中徑計算。
第五條職工月平均工資低於本市上年度職工月平均工資60%的，以60%為基數；超過
300%以上的部分，不作為繳納基本醫療保險費基數。
進入再就業服務中心的國有企業下崗職工基本醫療保險費（包括單位繳納和職
工個人繳費），均由再就業服務中心按本市上年度職工月平均工資的60%為基
數繳納。
第六條基本醫療保險費由用人單位按月向南京市醫療保險結算管理中心（以下簡稱醫
保中心）或地稅部門繳納。
第七條用人單位繳納的基本醫療保險費，行政機關和由財政全部撥款的事業單位按原
資金渠道解決；定額或定項管理的全民所有制醫療機構，按國家有關規定執
行；其他事業單位從事業性收入或經營收入中提取的醫療基金中列支；企業從
職工福利費中列支。
第八條破產企業所欠繳的基本醫療保險費不得減免，並以全市上年度職工月平均工資
為基數，按規定的單位繳費率為退休（職）人員壹次性繳納10年的基本醫療保
險費。所需資金依法從清算財產（含土地使用權出讓所得）中列支，不足部
分，由企業主管部門幫助解決。
被兼並企業的基本醫療保險費由兼並企業繳納。
第九條經政府授權部門批準的特困企業，基本醫療保險費按本單位在職職工工資總額
的6%繳納，全額計入統籌基金。職工享受統籌基金支付的醫療保險待遇。
第十條財政和用人單位提供必要的基本醫療保險啟動資金。啟動資金分為兩部分，統
籌基金部分由財政按全市上年度職工月平均工資的5.36%墊支壹個月；個人賬
戶基金部分由用人單位在職工初次參保時壹次性劃入，劃入標準為在職職工每
人200元，退休（職）人員每人300元。
第四章統籌基金和個人賬戶
第十壹條基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分構成。
（壹）統籌基金：
（1）用人單位繳納的基本醫療保險費在扣除劃入個人賬戶後剩余的部分；
（2）按規定收取的滯納金；
（3）利息；
（4）財政補貼；
（5）其他收入。
（二）個人賬戶：
（1）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（2）用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入的部分；
（3）利息；
（4）其他收入。
第十二條用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入個人賬戶：
35周歲及以下，按本人繳費基金的1%劃入；
35周歲以上至45周歲，按本人繳費基數的1.4%劃入；
45周歲以上至退休前,按本人繳綱基數的1.7%劃入；
退休(職)人員按本人上年度月平均養老金的5.4%劃入。
第十三條統籌基金和個人賬戶按各自的支付範圍分別進行管理、核算，不得相互擠
占。
第十四條統籌基金設立起付標準和最高支付限額。
起付標準根據醫療機構等級分檔確定，暫定為：三級醫療機構為1200元，二
級醫療機構為800元，壹級醫療機構（含壹級以下）為500元。職工在壹個自
然年度內多次住院的，起付標準逐次降低30%，但最低不得低於300元。門診
特定項目在自然年度內起付標準為1000元。
在自然年度內統籌基金壹次或累計支付的醫療費用最高支付限額為本市上年
度職工社會平均工資的4倍。
第十五條統籌基金主要用於符合基本醫療保險的住院及門診特定項目費用。
門診特定項目暫納入惡性腫瘤放、化療，尿毒癥透析，腎移植術後抗排斥治
療三個病種項目（門診特定項目管理辦法另行制定）。
第十六條個人賬戶主要用於條件基本醫療保險的門診費用、定點零售藥店購藥費用及
職工住院和門診特定項目費用中個人負擔的部分，個人賬戶不足時，由個人
支付。
第十七條個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉、轉移和繼承（個人賬戶管理
辦法另行制定）。
第十八條基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計
息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社
會保障財政專戶的沈澱資金，按3年期零存整取銀行存款利率計算。利息並
入基本醫療保險基金。
第五章基本醫療保險待遇
第十九條職工住院、門診特定項目發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，統籌基
金起付標準及以下的由職工從個人賬戶支付或自付；起付標準以上、最高支
付限額以下的，根據"分段計算，累加支付"的原則，由統籌基金和個人***同
分擔。具體分擔比例如下：
住院醫療費用段統籌基金與個人分擔比例
壹級醫療機二級醫療機三級醫療機
統籌個人統籌個人統籌個人
起付標準至10000元90%10%88%12%86%14%
10001元至20000元92%8%90%10%88%12%
20001元以上96%4%94%6%92%8%
門診特定項目醫療費用個人分擔比例按所選擇的不同等級醫療機構標準執
行。
退休、退職個人分擔比例分別為在職職工的70%、80%。建國前參加革命工作
的退休老工人個人分擔比例為在職職職工的50%。
第二十條職工住院發生的診療項目費用，屬於基本醫療保險支付部分費用的，個人先
自付20%，余下部分按基本醫療保險有關規定支付。
職工使用"甲類目錄"藥品所發生的醫療費用，屬於基本醫療保險支付部分費
用的，個人先自付20%，余下部分按基本醫療保險有關規定支付。
職工使用"甲類目錄"藥品所發生的醫療費用，按基本醫療保險規定支付。使
用"乙類目錄"藥品所發生的醫療費用，先由職工自付壹定比例後，余下部分
按基本醫療保險規定支付（個人自付的具體比例另行制定）。
第二十壹條用人單位和職工中斷或未足額繳費，醫保中心自次月起止向個人賬戶劃撥
資金，並暫停職工享受基本醫療保險待遇，欠繳期間不計算繳費年限。用人
單位和職工在三個月內補足欠款及滯納金的，欠款期間發生的醫療費用按規
定支付。欠款超過三個月以上的，用人單位和職工在按規定補繳後，可恢復
職工待遇享受資格，補記個人賬戶，繳費年限邊續計算，但欠款期間發生的
醫療費用統籌基金不予支付。
第二十二條用人單位參保前已退休（職）的人員不繳納基本醫療保險費。參保後退休的
人員在在職期間繳納的基本醫療保險費年限（以下簡稱繳費年限）必須為：
男滿30年、女滿25年。不足年限的，在辦理退休手續時，由用人單位或職工
個人以全市上年度職工月平均工資為基數，按單位和個人合計費率補足所差
年份的基本醫療保險費，可享受退休人員基本醫療保險待遇。職工參保前符
合國家規定的邊續工齡或工作年限可視同繳費年限。
第二十三條用人單位參保前，職工因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規
定辦理提前退休的人員（國發[1978]104號文件規定從事特殊工種提前退休
的人員除外），在用人單位按全市上年度職工月平均工資的8%，為其壹次性
繳納基本醫療保險費至法定退休年齡後，方可享受退休（職）人員的基本醫
療保險待遇。
第二十四條下列情況發生的醫療費用不予支付：
（1）工傷（含職業病）、生育及其並發癥；
（2）違法亂紀所致傷害；
（3）交通事故；
（4）自殺、自殘（精神病人除外）；
（5）出國、出境期間；
（6）醫療事故；
（7）其他不符合基本醫療保險支付範圍的。
第六章大病醫療救助和補充醫療保險
第二十五條凡參加本市城鎮職工基本醫療保險的職工，均要參加大病醫療救助，大病醫
療救助基金原則上由職工（含退休、退職人員）個人按每人每月5元標準繳
納，主要用於解決基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至15萬元以下的
醫療費用（大病醫療救助辦法另行制定）。
第二十六條有條件的用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保
險。企業補充醫療保險費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列
支，福利費不足列支的部分，經市財政、稅務部門核準後列入成本。
第七章基本醫療保險費用結算
第二十八條按照基本醫療保險基金收支平衡的原則，根據定點醫療機構的不同級別和類
別，在費用結算上實行"總額控制"為主，輔以服務單元、服務項目或多種方
式相結合考核的辦法。具體結算辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛
生部門制定。
第二十九條職工在定點醫療機構門診、取藥或持外配處方在定點零售藥店購藥，使用個
人賬戶支付的醫療費用以《醫療保險卡》記賬，醫保中心按個人賬戶實際發
生的醫療費用與定點醫療機構或定點零售藥店結算。
第三十條職工在定點醫療機構住院發生的醫療費用，屬個人自付的，由本人與定點醫療
機構結算，屬統籌基金支付的，由醫保中心與定點醫療機構結算。
第三十壹條職工因公出差或準假外出期間，發生的急救、搶救住院醫療費用，由所在單
位按規定與醫保中心結算。
第三十二條異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學習六個月以上的參保職工，必須
在其申報的當地定點醫療機構就醫。其住院、門診特定項目醫療費用，由所
在單位匯總後按規定與醫保中心結算。
第八章醫療服務管理
第三十三條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。經衛生和藥品監督管
理行政部門批準設立的醫療機構和零售藥店，可向勞動保障行政部門申請承
辦基本醫療保險醫療服務業務。經審查獲得定點資格後，勞動保障行政部門
發給定點資格證書。
第三十四條醫保中心根據職工的選擇意向和衛生資源的分布等因素合理確定定點醫療機
構和定點零售藥店，並分別與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，明確
各自的責任、權利和義務，並負責監督、檢查協議的履行情況。
第三十五條職工可在其選定的3家以上不同層次的定點綜合醫療機構門診或住院。獲得
定點資格的中醫醫療機構和專科醫療機構，可作為全體職工的定點醫療機
構。
職工持外配處方可在全市定點零售藥店購藥。
第三十六條定點醫療機構和定點零售藥店要制定和完善必要的管理制度，提供價格低
廉、質量優良的服務。並接受有關部門的監督檢查。
第九章基本醫療保險基金管理和監督
第三十七條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占
挪用。基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。
醫保中心的事業經費，由財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取和列
支。
第三十八條勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的管理和監督。審
計部門要定期對基金收支和管理情況進行審計。
第三十九條建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關
專家參加的基本醫療保險基金監督委員會，加強對基本醫療保險基金的社會
監督。
第十章有關人員醫療待遇
第四十壹條離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有
困難的，由同級人民政府幫助解決。（具體管理辦法另行制定）
第四十二條二等乙級以上（含二等乙級）革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原
資金渠道解決，醫療費用支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。（具體
管理辦法另行制定）
第四十三條職工供養的直系親屬的醫療費用，仍按原辦法執行，資金從原渠道解決。
第四十四條現享受公費醫療的普通高等院校在校學生的醫療費用，仍按原辦法執行，資
金從原渠道解決。
第四十五條失業人員在領取失業保險金期間發生醫療費用，按蘇政發[1999]107號文件
規定執行。
第十壹章獎勵與處罰
第四十六條對服務優良、管理完善、控制醫療費用成績顯著、職工滿意的定點醫療機
構、定點零售藥店及其工作人員給予適當的表彰或獎勵。
第四十七條用人單位未按規定辦理社會保險登記以及變更或註銷登記手續的，未按規定
申報基本醫療保險繳費工資基數的，由市勞動保障行政部門依據《社會保險
費征繳暫行條例》予以處罰。
第四十八條職工有下列行為之壹，造成基本醫療保險基金損失的，由醫保中心如數追回
違反規定的醫療費用，並由勞動保障行政部門對直接責任人處以1000元以上
5000元以下的罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、將《醫療保險卡》轉借非職工的；
2、偽造、塗改處方、費用單據等憑證的；
3、虛報、冒領醫療費用的；
4、違反基本醫療保險管理規定的其他行為。
第四十九條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之壹，由醫保中心追回違反規定支付
的醫療費用，並由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000
元以下的罰款，對直接責任人處以1000元以上5000元以下的罰款；情節嚴重
的，取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、診治、記賬時未認真查驗《醫療保險卡》，將非參保對象的醫療費用和
非基本醫療保險項目的費用列入基本醫療保險支付範圍的；
2、不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，任意增加收費項目的；
3、將病人掛名住院或分解住院次數的；
4、違反基本醫療保險管理規定的其他行為。
第五十條定點零售藥店及其工作人員有下列行為之壹，由醫保中心追回違反規定支付的
醫療費用，並由勞動保障行政部門對定點零售藥店處以5000元以上20000元
以下的罰款；對直接責任人處以1000元以上5000元以下的罰款；情況嚴重
的，取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、不嚴格按處方劑量配藥的；
2、將自費藥品與基本醫療保險報銷藥品混淆計價的；
3、將處方用藥換成保健品、生活用品等發給患者的；
4、不執行藥品價格有關規定，造成基本醫療保險基金損失的；
5、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
6、違反基本醫療保險管理規定的其他行為。
第五十壹條政府有關行政部門、醫保中心及其工作人員有下列行為之壹的，由有關部
門視情節輕重追究其行政責任或刑事責任：
1、違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失的；
2、貪汙、挪用基本醫療保險基金的；
3、違反基本醫療保險管理規定的其他行為。
第五十二條當事人對處罰決定不服的，自收到處罰決定書之日起60日內，可向上壹級行
政部門或者同級人民政府申請行政復議。對行政復議決定不服的，可自收到
行政復議決定書之日起15日內向人民法院提起行政訴訟；對於逾期不申請復
議，不提起訴訟，又不發行處罰決定的，作出處罰決定的行政機關可申請人
民法院強制執行。
第十二章附則
第五十三條甲類傳染病，大面積爆發性、流行性傳染病或因自然災害等不可抗拒因素造
成的急、危、重病人的救治所發生的醫療費用，由同級人民政府協調解決。
第五十四條參保單位、職工、定點醫療機構、定點零售藥店及醫保中心之間發生有關醫
療保險爭議時，由爭議雙方直轄市解決；協商解決不成的，可提請勞動保障
行政部門裁決。
第五十五條本規定中繳費率、個人賬戶計賬比例、統籌基金起付標準、最高支付限額及
個人自付比例如需調整，由勞動保障行政部門提出並報市人民政府批準後向
社會公布。
第五十六條勞動保障行政部門負責本市城鎮職工醫療保險的組織實施工作。財政、衛
生、物價、審計、稅務、藥品監督管理等部門應當按照各自的職責，配合勞
動保障行政部門做好相關配套文件的制定及其他醫療保險有關工作。
第五十七條實行市、縣兩級統籌管理。江寧、江浦、六合、溧水、高淳五縣根據本暫行
規定，結合當地實際制定實施辦法，報市人民政府審批後組織實施。
第五十八條本規定由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十九條本規定自發布之日起施行。
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