為進壹步加強我市城鎮職工慢性和重癥疾病門診醫療管理，規範審批和費用結算，減輕特殊疾病患者個人帳戶不夠支付的困難，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
壹、納入門診慢性和重癥疾病管理的原則
（壹）按照“以收定支”的原則，費用支付不超過基本醫療統籌基金的承受能力。
（二）符合慢性和重癥疾病病種的診斷標準。
二、納入門診特殊疾病管理的病種
（壹）冠心病：符合冠心病診斷標準、心電圖有明顯心肌缺血表現，並有（１）高血壓；（２）高膽固醇血癥；（３）心肌梗塞；此三條中的兩條者。
（二）風濕性心臟病：符合急、慢性風濕性心臟病診斷標準，心臟功能在三級以上（含三級）者。
（三）慢性肺原性心臟病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病變、阻塞性肺氣腫且伴有右心功能不全，肺動脈高壓、右心室增大者。
（四）高血壓病：二期高血壓以上（即血壓達到確診高血壓水平，並有下列各項中壹項者：（１）體檢、Ｘ線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；（２）眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部變窄；（３）蛋白尿或血漿肌酐中度升高者。
（五）各種惡性腫瘤（癌癥）：符合惡性腫瘤診斷標準，具有病理診斷或影像學檢查報告者。
（六）腦血管疾病：符合腦血管疾病診斷標準，具有肢體功能障礙或昏迷、失語者。
（七）肝硬化：具有二項中壹項者：（１）門靜脈梗阻及高壓產生的側肢循環擴大，包括脾腫大、脾功能亢進及腹水等；（２）肝功能減損所產生的白蛋白降低、水腫、腹水、黃疸及肝性昏迷等。
（八）糖尿病：具有糖尿病的典型癥狀，化驗檢查提示血糖明顯改變，並需口服降糖藥物治療者。
（九）急慢性腎功能衰竭：具有各種病因導致的腎功能衰竭，化驗檢查提示腎功能明顯改變者。
（十）慢性肝炎：符合慢性肝炎診斷標準，且血清中白、球蛋白比例發生倒置者。
（十壹）系統性紅斑狼瘡：符合系統性紅斑狼瘡診斷標準，且抗核抗體陽性反應者。
（十二）結核病：經檢查為結核病，並有傳染病防治部門有效證明者。
（十三）精神病：主要指精神分裂癥，並有專科醫療機構出具的診斷證明。
（十四）帕金森氏癥。
三、慢性和重癥疾病的申請、審批
（壹）慢性和重癥疾病申請、審批每年組織二次。上半年３月份為申報時間，４月份審批；下半年９月份為申報時間，１０月份審批。各參保單位按規定時間申報，市醫保中心不再另行通知。
（二）申請辦理慢性和重癥疾病的醫療參保人員，須向所在單位提供三甲以上醫院診斷證明、檢驗報告和近１年及１年以上病歷資料（診斷證明必須有主任醫師以上簽字），由單位匯總、出具證明後統壹按規定時間向市醫保中心申報，市醫保中心組織專家評審組會審，會審符合慢性和重癥疾病人員納入門診特殊疾病管理。若有疑問時，評審組可組織患者到指定醫院復查。根據復查結果確定是否納入門診特殊疾病管理。復查合格者，檢查費用可在特殊疾病門診醫療費用規定的範圍內報銷。復查不合格者，檢查費用自理，當年不再組織復查。
（三）凡以多種慢性和重癥疾病申報者，按病情最嚴重的單病種進行審查審批，符合者只能享受單病種門診費用待遇。
（四）慢性白血病、惡性腫瘤進行放、化療，慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術後抗免疫排斥藥物治療等特殊重癥疾病的參保職工，可及時向市醫保中心申請慢性和重癥疾病，醫保中心在五個工作日內審查審批。
四、慢性和重癥疾病門診醫療費用標準及待遇
（壹）費用標準：全年門診基本醫療費用在２０００元以內，確認病種與診療相符，患者個人帳戶先全額支付後（含當年個人帳戶額度及歷年積累），余額部分由個人自付３０％，統籌基金支付７０％；對乙類藥和需基本醫療保險支付部分費用的診療項目，患者還應按《瀘州市城鎮職工基本醫療暫行辦法》第十九條規定自付２０％。
（二）待遇核定：經審查符合慢性和重癥疾病的參保人員，從批準次月起享受特殊疾病門診費用。
１、享受特殊疾病門診醫療期間住院者，不同時享受門診醫療費用，並按月扣減；
２、當年統籌支付超過２萬元，不繼續享受慢性和重癥疾病門診費用；
３、費用結算時，個人帳戶已用完的患者，應扣減當年門診費用期間的個人帳戶額度後，再按相應的比例和規定報銷。
五、門診特殊疾病費用結算
（壹）門診特殊疾病醫療費先由參保人員個人全額墊付。
（二）每半年結算壹次費用，即當年７月和次年元月。
（三）個人申請支付費用時應提供以下憑證：
１、門診特殊疾病醫療支付審批表；
２、復式處方；
３、檢查治療清單；
４、費用收據。
（四）享受特殊疾病門診費用的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報。上半年費用於當年７月１日至１０日，下半年費用於次年元月１日至１０日報市醫保中心審核，市醫保中心審核後及時將醫療費用撥付給所在單位。
（五）經批準的慢性和重癥疾病門診醫療費用當年結算，剩余部分不結轉，未及時申請支付的，跨年不予報銷。
（六）慢性和重癥疾病患者病種與診療不相符的，門診醫療費用不予報銷。
（七）門診治療壹次開藥量不能超過１５天。
六、其他事項
（壹）慢性和重癥疾病人員經治療痊愈後，應及時向市醫保中心報告，辦理終止享受特殊疾病門診費用待遇手續，市醫保中心有權拒付或追回已支付的特殊疾病痊愈後不應享受的門診醫療費用。市醫保中心原則上每二年對納入特殊疾病管理的參保人員進行病情確認工作。
（二）申請慢性和重癥疾病的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為，經查證屬實，依法追究出具診斷證明醫療機構責任，市醫保中心對慢性和重癥疾病的申請不予批準。
（三）市勞動和社會保障局、市財政局根據統籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，經市政府同意後，對慢性和重癥疾病病種範圍和門診醫療費用支付辦法，支付比例進行調整並公布。
七、本辦法適用於市本級參保人員
八、本辦法自發布之日起施行，原《瀘州市城鎮職工基本醫療慢性和重癥疾病管理暫行規定》（瀘市勞險〔２０００〕２６號）即行廢止。