壹、首診醫師或科室由首診醫師和首診科室領導，首診醫師負責患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院、轉科。
二、首診醫師壹定要詳細詢問病史，進行體格檢查，必要的輔助檢查和治療，認真記錄病歷。對確診的患者應積極治療或提出治療建議；對診斷不明確的患者應對癥治療，並及時由上級醫生或相關科室醫生會診。
三、首診醫生下班前，應將病人移交給接班醫生，將病人的病情和註意事項交待清楚，並作好交接班記錄。
四、對於急、危、重病人，首診醫師應積極采取措施，負責實施搶救。如屬非專業疾病或跨專業疾病，應組織有關科室會診或報醫院主管部門會診。危重患者需要檢查、住院或轉院的，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同；因醫院條件有限需要轉院的，首診醫生應與轉院醫院聯系，安排好再轉院。
五、首診醫師在處理病人，特別是急、危、重病人時，有權組織有關人員會診，決定病人入院科室的醫療行為，任何部門和個人不得以任何理由推諉或拒絕。
三級醫師查房系統
壹是醫療機構要建立三級醫師診療制度，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師、住院醫師三級醫師查房制度。
二、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房時，住院醫師及相關人員應參加。主任醫師(副主任醫師)每周查房兩次；主治醫師每天查房1次。住院醫師應24小時負責其護理的病人，並在早晚進行巡視。
三、對於危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時治療，必要時請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時對病人進行檢查。
四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內對患者進行檢查，主治醫師應在48小時內對患者進行檢查並提出治療意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內對患者進行檢查並對患者的診斷、治療和處置給予指導。
五、查房前要做好充分準備，如病歷、x光片、有關檢查報告及所需檢查設備等。查房時，住院醫師應報告病歷摘要、當前病情、實驗室檢查結果，並提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況進行必要的檢查，提出診療意見，並作出明確指示。
六、查房內容:
1，住院醫師查房，要求重點檢查危重、疑難、待診、新入院、手術後患者，同時檢查壹般患者；查看檢驗報告，分析檢驗結果，提出進壹步檢查或處理的建議；檢查當日醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑和次日上午特殊檢查的醫囑；詢問和檢查病人的飲食；主動征求患者對醫療和飲食的意見。
2、主治醫師查房時，要求患者負責系統查房。特別是重點對新入院、病情危重、診斷不明、治療效果差的患者進行檢查和討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽病人的陳述；查病歷；了解患者病情變化，征求對醫療、護理、飲食等方面的意見；檢查醫囑執行情況和治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房，解決疑難病例和問題；審核新入院和危重患者的診療方案；決定重大手術和特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、醫療護理質量；聽取醫生和護士對診療護理的意見；開展必要的教學工作；決定讓病人出院並將他們轉移到其他醫院。
疑難病例討論制度
壹、凡遇到疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果差、病情嚴重等。應組織協商和討論。
二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集相關人員參加，認真進行討論，盡快明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫師必須提前做好準備，將有關材料完善，寫出病歷總結，準備發言。
四、主管醫師應做好書面記錄，並將討論結果記錄在疑難病例討論本上。記錄的內容包括:討論日期、主持人和與會人員的專業技術職務、病情報告和討論目的、與會人員發言、討論意見等。明確的或結論性的意見記錄在課程記錄中。
咨詢系統
1.醫療會診包括:急診會診、科室內會診、科室間會診、院內會診、院外會診等。
二、緊急會診可電話或書面通知相關部門，相關部門應在接到會診通知後15分鐘內到位。會診醫生在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
三、原則上會診應每周舉行壹次，全科醫師參加。主要對疑難病例、危重病例、手術病例、有嚴重並發癥的病例或有科研教學價值的病例進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師組織召集。會診時，主管醫師報告病歷、診療情況、請求會診目的。通過廣泛討論，明確診療意見，提高科室人員的專業水平。
四。跨科室會診:如果患者病情超出本科專科範圍，需要其他專科協助，則需要跨科室會診。跨科室會診由主管醫師提出，並填寫會診單，註明會診要求和目的，發給邀請科室。受邀科室應在24小時內派主治醫師以上進行會診。會診時，主管醫師應在場，介紹病情，聽取會診意見。會診後填寫會診記錄。
動詞 （verb的縮寫）全院會診:對於病情復雜、需要多科室協作的患者，突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或部分特殊患者，應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫政科批準或由醫政科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情總結、會診目的及擬邀請人員報醫政科，並通知相關科室人員參加。會診由醫政科主任或申請會診的科室負責人主持，業務副院長和醫政科科長原則上參加並做總結，力求統壹和明確診療意見。主管醫師應認真記錄會診情況，並將會診意見匯總記入病程記錄。
醫療機構應當有選擇地對院內死亡病例和糾紛進行學術性、回顧性和參考性的總結、分析和討論。原則上每年至少召開兩次，由醫務處主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員及相關科室人員。
第六，院外會診。邀請其他醫院醫師會診或派本院醫師到其他醫院會診，按照《衛生部醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部令第42號)的有關規定執行。
危重病人搶救系統
壹是制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重病人搶救技術規範，建立定期培訓和考核制度。
第二，對危重病人要積極治療。正常工作時間應由負責患者的三級醫師醫療小組負責，非正常工作時間或特殊情況(如主管醫師操作、門診值班或請假等。)應由值班醫生負責，重大搶救事件應由科主任、醫(務)部或院領導組織。
三、主管醫師應根據患者病情及時與患者家屬(或隨行人員)溝通，口頭(搶救中)或書面告知危重者並簽字。
四、在搶救危重病人時，必須嚴格執行搶救程序和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要準確、清晰，護士執行口頭醫囑時必須重復。在救援過程中，需要邊救援邊錄音，錄音時間要具體到分鐘。未能及時記錄的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內如實補記，並予以說明。
五、急診室系統應完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須做到“固定”，即固定數量、固定位置、固定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維護。
手術分級管理系統
執行《河南省三級醫院手術分級管理標準(試行)》(豫〔2005〕118號)，二級醫院參照執行。
壹、手術的分類
根據手術過程的復雜程度和手術技術的要求，手術分為四類:
1，ⅳ類手術:普通小手術，手術過程簡單，技術難度低。
2.三類手術:各種中型手術，手術流程不復雜，技術難度不大；
3.ⅱ類手術:手術過程復雜、手術技術難度大的各類大手術；
4.壹類手術:手術程序復雜、手術技術難度大的各類手術。
二、外科醫生分類
所有外科醫生應依法取得執業醫師資格，執業地點在我院。根據其衛生技術資格和所擔任的相應職務，規定了外科醫生的分類。
1，居民
2.主治醫師
3.副主任醫師:(1)初級副主任醫師:擔任副主任醫師3年內。(2)高級副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。
4.主任醫師
三、各級醫生的手術範圍
1，住院醫師:在上級醫師的指導下，逐步發展和掌握四類手術。
2.主治醫師:掌握第三、四類手術，在上級醫師指導下逐步開展第二類手術。
3.初級副主任醫師:熟練掌握二、三、四類手術，並在上級醫師指導下逐步開展壹類手術。
4.高級副主任醫師:熟練完成ⅱ、ⅲ、ⅳ類手術，並在主任醫師指導下進行ⅰ類手術。也可以根據實際情況獨立完成壹些壹流的操作，進行新的操作。
5.主任醫師:精通各種手術，特別是開展新手術或引進新手術，或重大探索性科研項目。
四、審批權限
1.正常運行:原則上運行前由部門討論，部門主任或部門主任授權的副主任批準。
2.特殊手術:凡下列手術均可視為特殊手術，手術前必須經科室認真討論，科主任簽字，報醫務政治部備案，必要時院內會診或報主管院領導批準。但在緊急或急癥時，為挽救病人生命，主管醫師應果斷決策，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和總值班報告，不得延誤搶救時機。
(1)手術可能導致毀容或殘疾；
(2)同壹患者因並發癥需要再次手術的；
(3)高危手術；
(4)本單位的新增操作；
(5)無主手術，可能引起或涉及司法糾紛；
(6)手術患者為外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊人群等。
(7)外院醫師來院參加手術和異地行醫，必須按照《中華人民共和國執業醫師法》的有關規定辦理相關手續。
術前討論系統
壹、重大、疑難、致殘、重要器官切除、新手術必須術前討論。
二、術前討論由科主任主持，科室所有醫生參加，術者、護士長、責任護士必須參加。
第三，討論內容包括:診斷及其依據；手術指征；操作方式、要點及註意事項；手術可能出現的風險、事故和並發癥及其預防措施；手術同意書是否已簽字(我院主管醫生負責談話簽字)；麻醉方式的選擇和手術室的配合要求；術後註意事項，患者的思想狀況和要求等。作業前檢查各項準備工作的完成情況。討論記錄在病歷中。
四、對於疑難、復雜、重大手術，病情復雜且需要相關科室配合的，應提前2-3天邀請麻醉科及相關科室進行會診，並做好充分的術前準備。
死亡病例討論系統
a、死亡病例，壹般情況下，應在1周內討論；特殊病例(有醫療糾紛的病例)應在24小時內討論；屍檢病例將在病理報告出具後1周內討論。
二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫務人員及相關人員參加，必要時請醫務(服務)處派人參加。
三、死亡病例討論由主管醫師報告，診療和搶救過程，死亡原因的初步分析和死亡的初步診斷。對死亡的討論包括診斷、治療過程、死亡原因、死亡的診斷和經驗教訓。
四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本上，包括討論日期、主持人和參加人姓名、專業技術職務、討論意見等。，並將形成壹致的總結意見記錄在病歷中。
檢驗系統
壹、臨床科室
1，做醫囑、處方或治療時，核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
2.執行醫囑時實行“三查七對”:術前、術中、術後；核對床號、姓名、藥物名稱、劑量、時間、用法和濃度。
3.清點藥品時和使用前檢查質量、標簽、有效期和批號。如果不符合要求，不得使用。
4、用藥前註意詢問是否有過敏史；使用劇、毒、麻、限用藥物時，應反復檢查；靜脈給藥要註意有無變質，瓶口有無松動或裂紋；在給予多種藥物時，要註意配伍禁忌。
5、輸血應嚴格三查八制(見護理核心制度-六查制度)以確保輸血安全。
二、手術室
1.接病人時，核對受檢者、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱、手術部位(左右)。
2、手術前，必須核對姓名、診斷、手術部位、配型報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法和麻醉藥物。
3、凡進行體腔或深部組織手術時，要清點手術前後所有的敷料和器械並縫合。
4、手術標本，應由巡回護士和操作者核對，然後填寫病理檢查單。
第三，藥房
1，制定時，檢查處方內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發藥時，核對藥品名稱、規格、劑量、用法與處方內容是否壹致；檢查標簽(藥袋)是否與處方內容壹致；檢查藥品是否變質，是否超過有效期；核對姓名和年齡，並說明用法和註意事項。
第四，血庫
1，血型鑒定和交叉配血檢驗，工作時兩人要“雙查雙簽”，工作時壹人再做。
2.送血時，與采血者核對受檢者、病房、床號、姓名、血型、交叉配血檢驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血型及用量、血液質量。
五、臨床實驗室
1.取標本時，核對受試者、床號、姓名和檢查目的。
2、采集標本時，核對受試者、姓名、性別、編號、標本數量和質量。
3、檢查、核對試劑、物品、檢驗單是否與標本相符。
4.檢查後，檢查目的和結果。
5、發送報告，檢查受檢者、病房。
六、病理科
1，采集標本時，核對單位、姓名、性別、編號、標本和固定液。
2、制作時，檢查標本數量、種類、切片數量和質量。
3、診斷、檢查數量、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、發報告，檢查單位。
七。放射科
1，查受試者，病房，姓名，年齡，片號，地點，目的。
2、治療時，核對受試者、病房、姓名、位置、病情、時間、角度、劑量。
3、發送報告，檢查受檢者、病房。
八、理療和針灸室
1，各種治療，查受試者，病房，姓名，部位，類型，劑量，時間，皮膚。
2、低頻處理，並檢查極性、電流、次數。
3、高頻處理，並檢查體表、體表有無金屬異常。
4.針灸治療前，檢查針的數量和質量。取針時，檢查針數，是否有斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲、基礎代謝等。)
1，檢查對象，床號，姓名，性別，檢查目的。
2、診斷、核對姓名、編號、臨床診斷、檢驗結果。
3.發報告時檢查科室和病房。
其他科室也應根據上述要求制定檢查本科室工作的制度。
醫生交接系統
壹、病房值班應有壹、二、三線值班人員。壹線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。高級醫師在值班時應在我們醫師的指導下開展醫療工作。
二、病房24小時值班。值班醫師應當按時接班，聽取值班醫師的介紹，接受值班醫師指派的醫療工作。
三、對於急、危、重病人，必須做好交接班工作。值班醫師應向接班醫師說明急、危、重病人的病情及所有應處理的事項，雙方應在責任交接書上簽字，並註明日期和時間。
四、值班醫師負責病房內的臨時醫療工作和病人臨時情況的處理，並做好急、危、重癥病人的觀察和醫療措施記錄。壹線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時，應及時向二線值班醫生詢問，二線值班醫生應及時指導。二流醫生解決不了的困難，要讓三流醫生來處理。遇有特殊問題需要主管醫師處理時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題，應及時向醫院值班院長或醫務處匯報。
五、壹、二線值班醫生夜間必須留在值班室，不得擅自離開工作崗位。當他們遇到需要處理的情況時，他們應該立即去診所。如需離開病房進行緊急搶救和會診，必須向值班護士說明去向和聯系方式。值班的三線醫生可以留在家裏，但壹定要留下聯系方式，接到請求電話馬上去。
六、值班醫生不能“雙重負責”，如坐診值班和門診、手術等。，急診手術除外，但病房內有急診時，應由待命班及時處理。
七、每日晨會，值班醫師應向病房醫務人員匯報重點病人的情況，並向主管醫師通報危重病人的情況和需要解決的問題。
新技術準入制度
壹、新技術實施前應按照國家有關規定辦理相關手續。
二是實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理論依據和具體實施細則、結果和風險預測及對策，經科主任審核簽字後上報醫務處。
三、醫務(服務)處組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準後實施。
四、實施新業務、新技術必須與患者簽訂相應的協議，並應履行相應的告知義務。
五、新業務、新技術實施過程中由醫務(服務)部門負責組織專家進行階段監控，適時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的壹些重大技術問題。日常管理工作由相應的控制醫生和監控醫生完成。
六、新業務、新技術完成壹定數量的病例，科室負責及時總結，並向醫(務)科提交總結報告，醫(務)科召開學術委員會會議討論並決定新業務、新技術是否在臨床全面開展。
七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開發，並做好新業務、新技術在科室的組織實施工作，密切關註新項目實施中可能出現的各種突發情況，積極妥善處理並做好記錄。
病歷管理系統
壹是建立健全醫院病案質量管理組織，完善醫院“四級”病案質量控制體系並開展經常性工作。
四級病案質量監控體系；
1，壹級質控小組由科室主任、病案員(主治醫師及以上職稱的醫生)、科室護士長組成。負責本科室或本區域的病歷質量檢查。
2.二級質控科由醫院行政部門相關人員組成，負責每月對門診病歷、手術病歷、歸檔病歷進行抽查和評價，並將病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標評價內容進行量化管理。
3.三級質控科由醫院病案室專職質控醫生組成，負責對歸檔的病歷進行檢查。
4.四級質控組織由院長或業務副院長、經驗豐富、負責任的具有高級職稱的醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。每季度至少對全院各科室病歷質量進行壹次評估，尤其註重對部隊內涵質量的評審。
二、貫徹落實衛生部《病歷書寫基本規範(試行)》(衛發[2002]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛發[2002]193號)和我省《病歷書寫規範與管理》的要求，註重新配置、新醫師和進修。
三、加強運行病歷和歸檔病歷的管理和質量控制。
1、首診記錄、術前談心、術前總結、手術記錄、術後(產後)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談心、輸血前談心、出院診斷證明書等病歷中的重要記錄應由本院主管醫師書寫或簽字。操作記錄應由操作員或第壹助手書寫。如果第壹助理是進修醫生，必須由我們的醫生審核並簽字。
2.患者入院後，主管醫師應在8小時內對患者進行檢查，詢問病史，書寫首診病程記錄，處理醫囑。急診患者應在5分鐘內對患者進行檢查和治療。住院病歷和首診記錄原則上應在2小時內完成。未及時完成患者搶救的，相關醫務人員應當在搶救後6小時內補足事實，並做好記錄。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師或以上職稱醫師查房記錄，壹般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，並註明。
4、危重患者的病程記錄每天至少65438±0次，當病情變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對於重癥患者，至少每2天記錄壹次病程。記錄病情穩定患者至少3天的病程。對於病情穩定的慢性病患者，至少每5天記錄壹次病程。
5.各種化驗單、報告單、配血單要及時粘貼，嚴禁丟失。如以其他醫院的醫療文書作為診療依據，應在病程記錄中記錄相關內容，並將治療文書附在本院病歷中。如需其他醫院的影像學資料或病理資料作為診斷或治療的依據，應請我院相關科室醫生會診並寫出書面會診意見，存入我院病歷。
四、出院病歷壹般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過0周，並及時報病案室登記。
五、加強病歷的安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。·復印病歷時，應由醫務人員或病案室陪同復印。
六、根據《省病歷書寫質量管理評價與獎勵暫行辦法》的要求和規定，建立對科室和個人病歷書寫質量評價的通報制度和獎懲機制。