壹、統壹門診慢特病病種
根據全省統壹的門診慢特病病種目錄,結合我市原有病種、疾病發病率、基金承受能力等因素,經專家論證,將部分治療周期長、對健康損害大、醫療費用負擔重且適合在門診治療的疾病,納入我市職工醫保和城鄉居民醫保的門診慢特病病種目錄,其中:惡性腫瘤、器官移植抗排斥治療等8種疾病(治療)納入職工醫保和城鄉居民醫保的門診特病管理,慢性乙型肝炎、術後抗栓治療等28種疾病(治療)納入職工醫保門診慢病管理,慢性乙型肝炎、康復治療(未成年人)等33種疾病(治療)納入城鄉居民醫保門診慢病管理。(門診慢特病病種目錄,詳見附件1) 門診慢特病病種目錄根據實施情況動態調整。我市原有慢特病病種未列入本通知所規定之門診慢特病病種目錄的,按照“老人老辦法”原則,已認定的門診慢特病患者繼續享受原待遇,但不再開展新的認定和待遇調整;原有慢特病病種列入本通知所規定之門診慢特病病種目錄的,已認定的門診慢特病患者自2023年1月1日起按新的待遇標準執行。二、統壹門診慢特病認定標準及保障範圍
我市門診慢特病的認定,按照全省統壹的門診慢特病認定標準(詳見附件2)執行。門診慢特病患者待遇享受期期滿的,停止享受待遇資格;仍需繼續治療的,須再次申請認定。對待遇享受期為長期或5年,且認定後連續24個月未發生合規醫療費用的,停止其享受待遇資格。建立健全享受門診慢特病待遇人員退出機制,建立電子臺賬,加強臺賬管理,綜合考慮患者病情、病種待遇享受期、醫療技術發展等因素,適時開展復核。 按照國家、省醫保目錄有關規定,門診慢特病患者在定點醫藥機構門診治療慢特病所發生的符合醫療保險規定的診療項目、藥品以及醫用耗材等醫療費用,納入門診慢特病的保障範圍。門診慢特病定點醫療機構要認真執行醫保定點管理協議,堅持合理規範診療,優先保障醫保目錄用藥和門診治療,嚴格控制輔助檢查費用。在確保合理用藥的前提下,原則上門診慢特病壹次最多可以開壹個月的藥,特殊情況下(比如疫情期間等)門診慢特病患者經診治醫院醫生評估後,可將處方用藥量放寬至三個月。高血壓(合並癥)、糖尿病(合並癥和並發癥)、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療、康復治療(未成年人)等病種按照全省統壹的費用保障範圍(詳見附件3)執行,並根據省動態調整情況及時跟進。醫保單獨結算的高值藥品,不納入門診慢特病費用保障範圍,按我市高值藥品相關政策執行。三、合理確定門診慢特病待遇水平
按照省統壹要求,綜合考慮我市門診慢特病原有政策待遇水平、基金承受能力等因素,我市門診慢特病病種不設置起付標準,統籌支付比例在省支付比例指導線的基礎上適當上浮,同時適當拉開職工醫保與城鄉居民醫保之間、不同級別醫療機構之間、不同疾病病種之間的支付比例差距,引導門診慢特病患者優先到基層醫療機構就診;職工醫保待遇標準適當向退休職工傾斜;透析、器官移植抗排異治療患者不區分本地異地、不區分醫療機構,統籌支付比例統壹按照“在職職工和城鄉居民90%、退休人員95%”的待遇標準政策執行。(門診慢特病支付比例,詳見附件4)。已辦理異地長期居住人員備案的慢特病患者,實行與本市市域內同級別醫療機構同比例門診慢特病待遇。 根據門診慢特病各病種的診療路徑和治療周期,分別明確各病種待遇享受期,並按照年度、季度和月度分別確定各病種的支付限額,支付限額標準原則上在省支付限額指導線的基礎上適當上浮,並實行動態調整(詳見附件5)。特病患者身患其他慢特病病種的,可同時申請其他慢特病認定並兼得相應待遇;同壹個參保人員患有兩種及兩種以上門診慢病的,在其中最高壹種慢病病種支付限額的基礎上增加50元/月。壹個自然年度內,門診慢特病患者在職工醫保和城鄉居民醫保之間轉移接續參保關系的,門診慢特病支付限額分別計算,但不可以重復享受待遇。門診慢特病患者發生的門診慢特病合規醫療費用,納入統籌基金年度支付限額計算範圍,超出我市醫保統籌基金年度最高支付限額的合規醫療費用,分別由職工大額醫療補助(超限額補充醫療保險)和城鄉居民大病保險按規定予以補償支付。參保人員門診慢特病、門診統籌就診時,應分別開具處方、分別結算。四、優化門診慢特病經辦服務
按照全省統壹的門診慢特病經辦規程,結合鞍山實際,制定完善本市門診慢特病經辦規程,建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定制度和檔案管理制度,全面規範申請、受理、審核、復核、備案、申訴等相關流程,公開具備認定資格的定點醫療機構名單,建立門診慢特病資格認定專家庫,做好資格認定、費用結算與審核等經辦管理和服務工作。門診慢特病患者(艾滋病、透析等特殊疾病患者除外)可自行選擇具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥。簡化優化認定流程,對可隨時辦理的特殊病種,患者可在出院後由具備認定資格的醫療機構直接辦理;對傳染類疾病及診斷明確、易於認定的病種,應隨時受理,及時辦結;其他病種原則上按月開展病種認定業務。完善門診慢特病異地就醫服務,推進省內異地長期居住人員可在備案登記的就醫地進行認定,並實行認定結果互認。配合推進門診處方流轉,探索推進門診慢特病患者可在指定門診慢特病定點零售藥店購藥並直接結算。五、加強監督管理
著力加強對門診慢特病認定及就醫治療管理的全流程監管。申請或享受門診慢特病待遇的參保患者,應如實提供相應的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請所需的認定資料或實際發生的門診費用,不得偽造證明材料,嚴禁轉賣藥品和醫用耗材。提供認定服務的相關定點醫療機構或醫保醫師,須嚴格按照全省統壹的認定標準及要求開展認定工作,不得人為降低標準或協助偽造認定材料。積極推進門診慢特病醫療費用支出智能監管,加強協議管理和日常監管,做好各病種就醫行為和基金支出分析,及時發現處理大處方、過度診療等違規問題。接受社會監督,對監管中發現的相關機構和個人違法違規線索,壹經查實,將依法依規嚴肅處理。 本通知自2023年1月1日起執行。我市以往相關政策規定與本通知不壹致的,以本通知規定為準。