各縣(市)、區醫療保障局,市醫療保險基金管理中心,各定點醫藥機構: 為嚴格執行國家醫療保障局《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準》《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》規定,落實《關於加強對 中限制支付類藥品使用管理的通知》(蘇醫保函〔2021〕200號)要求,進壹步加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付範圍管理,紮緊制度籠子,保障醫保基金合理使用,促進臨床合理醫療,維護參保人員醫療保障合法權益,現就有關事項通知如下: 壹、提高對醫保限定支付認識 加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付範圍監管,是保障醫保基金合理有效使用,維護醫保基金安全的重要舉措。各地醫療保障部門、各定點醫藥機構要統壹思想,提高認識,切實增強責任感使命感,采取措施,堵塞漏洞,嚴格落實藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付政策,守護醫保基金安全,維護好廣大參保人員的醫療保障權益。 二、正確理解醫保限定支付範圍 醫保限定支付範圍是醫保基金是否支付的標準,參保患者符合藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付條件,才可由基本醫療保險基金支付。各地要準確理解醫保限定支付規定的病種、人群、療程、天數等條件,不得自行調整擴大或縮小醫保限定支付範圍。臨床根據病情需要必須使用可不受醫保限定支付範圍限制,但要認真履行知情告知同意,費用患者自理,並由參保人員或家屬簽字同意。 三、嚴格執行醫保限定支付政策 各地醫保部門、各定點醫藥機構要嚴格執行藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付政策。對國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品,要嚴格審核用藥所需的相關疾病診斷報告,防止通過提供“假報告”騙取醫療保障待遇。對限二線使用的藥品,要認真核對疾病治療和用藥過程,加強壹線用藥的配備和使用,杜絕直接使用二線藥品進行治療。對使用天數和使用量限定的藥品、診療項目、特殊醫用材料,要嚴格計算使用天數和使用量,防止臨床超期限、超量使用。對限等級醫療機構和專科使用的藥品、診療項目、特殊醫用材料,要核對醫療機構和相應科室的資質,防止超醫院等級和專業科室執業資質使用。對其他有醫保限定支付範圍的藥品等,要加強審核,減少和杜絕違規支付行為發生。 四、加大醫保限定支付政策培訓力度 各地醫保部門要加強對定點醫藥機構的指導和培訓。各定點醫藥機構要健全組織機構,完善內部管理制度,認真梳理本單位使用有醫保限定支付範圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料,加強醫保限定支付的政策宣傳解讀,紮實做好醫護人員的培訓工作,提高醫護人員對醫保限定支付政策的認識和理解,壓實醫護人員嚴格執行醫保限定支付政策的責任;在日常工作中要加強對參保患者的宣傳,做好解釋工作。 五、發揮信息系統在醫保限定支付管理中的作用 各經辦機構對可以通過醫保信息系統直接控制限定支付範圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料,應盡可能通過醫保信息系統直接控制;要加強醫保智能監控系統建設,將相關醫保限定支付政策規定轉換為智能監控規則並不斷完善,實現智能監控事前預防、事中提醒的功效。各定點醫藥機構要加強醫保限定支付範圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料的信息化管理,在信息管理系統中,植入醫保限定支付類使用監控規則,充分發揮信息系統的預警作用,在醫護人員使用、結算醫保限定支付藥品等時,及時進行提醒和提示,防止超醫保限定支付範圍進行記賬結算。 六、加強醫保限定支付監督管理 各地醫保部門要綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴查嚴處違反政策規定,違規使用限定支付類藥品、診療項目、特殊醫用材料的行為,維護醫保基金安全。應采取多種方式對定點醫療機構進行監督檢查,對發現的違規醫保費用壹律不予支付,將檢查結果納入年終協議執行情況考核內容;對於多次違規整改不力的定點醫藥機構或相關科室及違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的,從快做出處理;對定點醫藥機構或參保人員以騙取醫療保障基金為目的,通過偽造、變造虛假醫學證明材料等手段騙取醫保待遇,造成醫保基金損失的,要按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條和第四十壹條做出處理,並將該線索移交公安和紀檢監察部門,實行聯合懲戒。對涉及的醫保醫師,要嚴格按照醫保醫師管理辦法進行約談、記分、暫停醫保服務直至取消醫保醫師資質。對醫療保障部門未履行法律法規規定的相關義務,造成醫保基金損失的,要按照相關法律法規規定做出處理。 七、其他 各地要嚴格執行附件中關於藥品、診療項目、特殊醫用材料的醫保限定支付範圍。上級部門對相關醫保限定支付範圍有調整的,按照新規定執行。 附件: 1.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及談判藥品中有醫保限定支付範圍的藥品 2.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》凡例 3.《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍及支付標準(20210727)》中有醫保限定支付範 圍的診療項目 4.《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄(20210727)》中有醫保限定支付範圍的材料
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