第壹條__為進壹步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條__本實施細則適用於我市職工醫保參保人員。
第三條__按照保障基本、公平適度、平穩過渡、協同聯動的原則，改革職工醫保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，建立統籌***濟的職工醫保門診保障制度。
第四條__市醫保部門負責我市職工醫保門診***濟保障工作的組織實施，醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)負責職工醫保門診***濟保障的經辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛生健康、財政、人社、市場監管等部門依據各自職責做好職工醫保門診***濟保障相關工作。
第二章__調整個人賬戶
第五條__用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數的2%確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復員轉業到企業工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫保部門會同市財政部門另行制定。
第六條__參加我市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫保的靈活就業人員，退休後可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執行，具體補助金額為每月66元。
第七條__參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規定年限或者按照規定補繳的，辦理退休手續後從次月起按退休人員政策執行。
第八條__個人賬戶主要用於支付下列費用：
（壹）參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店就醫購藥發生的政策範圍內自付費用；
（二）在實現信息系統支撐的前提下，可用於參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）在實現信息系統支撐的前提下，可用於參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療保險、長期護理保險等個人繳費；
（四）其他符合國家、省允許使用的範圍。
第九條__個人賬戶資金不得用於公***衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出，以及國家規定的基本醫療保險基金不予支付項目的支出。
第十條__個人賬戶資金的結轉使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規定執行。
第三章__建立普通門診統籌
第十壹條__符合規定的普通門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規定繳納職工醫保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫療費用相關賠償。
第十二條__普通門診統籌執行國家、省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付範圍的規定。
參保人員在異地發生的普通門診費用，按照異地就醫管理有關規定執行。
第十三條__參保人員在定點壹級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院、社區服務中心門診就醫，發生的符合規定的普通門診醫療費用，在壹個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上的部分，由統籌基金按比例支付。統籌基金支付設定門診統籌年度支付限額。
第十四條__普通門診統籌起付標準按年度設定，在壹個自然年度內累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。
第十五條__參保人員發生的統籌基金支付範圍內普通門診醫療費用，在起付標準以上的，由統籌基金和個人按照下列規定比例分別負擔：
（壹）在壹級醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構）普通門診就醫的，在職人員個人支付比例為20%，統籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統籌基金支付比例為84%；
（二）在二級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統籌基金支付比例為68%；
（三）在三級醫療機構普通門診就醫的,在職人員個人支付比例為50%，統籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規定執行。
第十六條__普通門診統籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在壹個自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用。
第十七條__在經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
參保人員因其他情形在本市統籌範圍以外醫療機構發生的普通門診醫療費用，個人先支付10%後，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規定執行。
第十八條__普通門診統籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）統籌費用分別管理，分別計算。
第十九條__普通門診統籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫保談判藥品的年度支付限額分別計算，合並計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
第二十條__《中***武漢市委武漢市人民政府關於積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發〔2004〕13號）規定範圍內，按照相關規定參加養老保障的“城中村”綜合改造村改居養老人員，補足基本醫療保險費後，從繳費次月起享受職工醫保普通門診統籌待遇。
第四章__醫藥服務管理和監督
第二十壹條__參保人員憑本人醫保電子憑證或者社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥，發生的門診醫療費用應當通過醫療保險信息系統直接結算。
第二十二條__完善與門診***濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫管理及結算辦法，由市醫保部門另行制定。
第二十三條__逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，探索將符合條件的“互聯網+醫療服務”納入門診保障範圍。
第二十四條__生育門診醫療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統籌基金支付政策按照我市現行政策執行。
第二十五條__嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和經辦機構、醫藥機構內控制度建設。嚴格執行統籌基金收、支預算管理，實時監測統籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制。
第二十六條__完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，健全醫藥服務監控、分析和考核體系，規範定點醫藥機構服務行為。醫療機構和患者應當優先使用國家和省、市集采中選藥品、協議期內談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。
第二十七條__建立醫保基金安全防控機制，健全醫療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫保信用評價機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第五章__附則
第二十八條__根據國家、省有關規定以及職工醫保統籌基金運行情況，市醫保部門對職工醫保門診***濟保障機制運行情況定期評估，並會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統籌待遇標準進行適當調整，報市人民政府批準後實施。
法律依據：
《武漢市職工基本醫療保險門診***濟保障實施細則》
_第壹條__為進壹步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕25號)等文件精神，結合我市實際，特制定本實施細則。