劉景源:葉天士《外感溫熱篇》前十條闡釋——溫熱病與濕熱病氣分證的治法 來源：摘自《中國中醫藥》 作者：劉景源 2006-9-18 摘要: 不論是溫熱病還是濕熱病均可發生。因其證候類型較多，且有溫熱與濕熱之別，故治法亦多。葉天士在《外感溫熱篇》第六條、第七條和第十條中，分別論述了溫熱病與濕熱病氣分證的治法。1溫熱邪氣留連氣分的治法《外感溫熱篇》第六條在第四條、第五條論述了溫病熱人營分的證治之後，又繼續論述了溫熱邪氣已不在衛分，但又未入...... 專題推薦： 臨床快報 藥市動態 違法廣告 醫保動態 藥品價格 流感疫情 保健常識 婦科課堂 醫改動態 證是溫病中最常見的證候類型不論是溫熱病還是濕熱病均可發生。因其證候類型較，且有溫熱與濕熱之別，故治法亦多。葉天士在《外感溫熱篇》第六條、第七條和第十條中，分別論述了溫熱病與濕熱病氣分證的治法。 1溫熱邪氣留連氣分的治法 《外感溫熱篇》第六條在第四條、第五條論述了溫病熱人營分的證治之後，又繼續論述了溫熱邪氣已不在衛分，但又未入營分，而是始終留連氣分的治法及戰汗的病機與預後。 葉天士說：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪。法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚冷晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者，安舒靜臥，以養陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便氣脫之證矣；有邪盛正虛，不能壹戰而解，停壹、二日再戰汗而愈者，不可不知“。 1．1戰汗的病機與治法 溫熱邪氣已不在衛分，但又未深入營分，而是始終留連氣分，壹般是由邪氣盛而正氣不衰、正邪持續相爭所致。其臨床表現為：高熱惡熱、心煩口渴、舌紅苔黃、脈有力。在情況下，可以寄希望於戰汗，通過戰汗使邪氣外透而病解。 戰汗壹般發生在氣分證第六、七日左右。其“戰“字有兩方面的含義：壹是指戰汗的病機乃正邪交爭，即在邪氣流連氣分的過程中，邪氣盛而正氣不衰，正邪相峙，勢均力敵，激烈爭戰。壹是指戰汗的臨床表現為高熱寒戰，全身戰口甚至四肢厥冷，脈沈伏不出，繼則全身汗。由此可見，戰汗是正氣奮起，鼓邪外出之兆。其高熱寒戰，正是陽氣與津液內聚、正邪激爭於裏的表現，故每見戰後汗出邪退而病解。 對於邪氣留連氣分時促使其戰汗的治療方法，葉氏提出“法宜益胃“之論。所謂“益胃”並非以甘溫之品如黨參、黃芪之類補益胃氣，而是用甘寒清養之品益胃生津，以解胃中之燥熱幹澀。俟津液盛，汗源充，則氣機通暢而作戰汗。戰後正氣驅邪外達，腠理開泄，則邪隨汗解。即葉氏所謂“令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出”。王孟英在本條按語中雲：“可見益胃者，在疏瀹其樞機，灌溉湯水，俾邪氣松達，與汗偕行，則壹戰可以成功也“。陳光淞之按語亦雲：“益胃之法，如《溫病條辨》中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方，均可采用；熱盛者食西瓜；戰時飲米湯、白水。所謂令邪與汗並，熱達腠開，得通泄也“。王、陳二家之按，皆對葉氏之論做了很好的闡釋，頗堪效法。 1．2戰汗的預後 氣分證已作戰汗的預後壹般有 3種情況。 1．2．1戰汗之後邪退正虛，陽氣未復 葉氏指出：“解後胃氣空虛，當膚冷壹晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者，安舒靜臥，以養陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證“。這就是說，戰汗之後，邪從汗解，其邪熱雖退，陽氣亦隨汗出而外泄。因為邪雖退而正氣亦虛，陽氣未復，不能布達周身，所以在熱退之後其肌膚即逐漸轉冷。同時，因其氣虛而功能低下，又每見倦怠嗜臥，不欲言語。但是，切按其脈，雖因氣虛鼓動無力而呈虛軟無力之象，卻從容和緩而節律勻整。 由此可知，此乃邪退正虛之兆，並非陽氣虛脫之危證。葉氏在此特別強調：“但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證“。 可見，脈診是辨戰汗之後是否發生虛脫的關鍵，臨床切不可忽視。在這種情況下，醫生或家屬千萬不要誤認為病人已生命垂危而驚慌失措，以致頻繁地進行呼喚。這樣做反而會擾亂其神誌，使其煩躁不安，從而更耗損正氣。應當讓病人安靜舒適地臥床休息，以調養正氣，使陽氣盡早恢復。壹般來說，經過壹晝夜之後，則陽氣來復，布散周身，其膚冷自除而周身溫暖如常，病體即趨康復。 1．2．2戰汗之後陽氣虛脫 葉氏指出：”若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣“。這就是說，戰汗之後，陽氣隨汗出而脫。此時無論邪氣已退或未退，其陽氣先脫已成陽氣虛脫之危重證候。因陽氣外脫，陰氣內盛，將成浮陽外越之勢，故浮陽擾動，脈來急疾，躁擾不臥。脈來急疾又必見躁動而節律不勻整之象，即如《靈樞·熱病》所雲：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者，生”。其膚冷乃由陽氣虛脫、不達周身所致。汗出乃陽氣失於固攝之兆。戰汗之後，膚冷汗出與脈躁疾、躁擾不臥並見，乃陽氣虛脫之確征。在這種情況下，急當益氣固脫，方用生脈散。若進而見四肢厥逆，冷汗淋漓，則為亡陽之兆，急用參附湯，以大劑人參、附子，益氣固脫與回陽救逆並施。俟陽氣回復後，若邪氣已退，則有愈之機；若邪仍未退，熱勢又起，則當再隨其證而辨治。 1．2．3邪氣強盛，壹戰不解，再作戰汗而愈 葉氏指出：“更有邪盛正虛，不能壹戰而解，停壹、二日再戰汗而愈者，不可不知”。這就是說，有時由於邪氣強盛，正氣不能通過壹次戰汗而驅邪外出，乃致戰汗之後病仍不解。因戰汗之後正氣亦傷，故須待停壹、二日後，待正氣得以恢復，再作戰汗方解。此外，臨床亦有反復戰汗數次而始愈者。學者對此應有所了解臨床才不致發生疑惑。 此處應當指出的是，葉氏所謂“邪盛正虛”，其關鍵在於邪氣強盛。正因為邪氣強盛，才致正氣相對力弱，不能壹戰而鼓邪外出，須停壹、二日再戰而愈。也就是說，其“正虛”當是與“邪盛”相對比而言，並非指真正之“虛”。若正氣虛無力與邪氣激爭，也就不可能出現戰汗。其既能壹戰而再戰，正說明正氣仍有與邪氣激爭之力，只不過由於邪氣強盛，正氣不能壹戰而驅之罷了。 2濕邪留滯三焦氣分治法 葉天士在《外感溫熱篇》第七條承上條繼續論述了濕熱邪氣留滯三焦氣分的治法，並與傷寒少陽病進行比較。他說：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表裏之半；此則分消上下之勢。隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括”。 “再論氣病有不傳血分，而邪留三焦”是緊承上條而言。上條已詳論溫熱邪氣不傳人營分、血分而始終留連氣分的治法，本條則進壹步論述濕熱邪氣不傳人營分、血分而留滯三焦氣分的治法。文中之“邪留三焦”雖未明言邪氣的性質，但視其治法及所用方、藥以測其證，並進而審證求因，則可肯定是濕熱邪氣為患。 “亦如傷寒中少陽病也”，是指出三焦與膽同屬少陽，***同主司人體氣機之升降出入，為氣機之樞。故溫病中濕熱邪氣留滯少陽三焦氣分與傷寒病中寒邪侵襲足少陽膽之病變皆以樞機不利、氣機阻滯、升降出入失常為特點。從臨床表現來看，二者皆可見寒熱往來及嘔惡不欲飲食。其所以惡寒是因邪阻少陽、樞機不利、衛氣不得宣發於表、衛外失司所致。其所以發熱乃陽氣被郁，奮起鼓動，正邪相爭之兆。因正邪反復交爭，互有勝負，邪勝而氣滯陽郁則惡寒，正勝與邪抗爭則發熱，故其惡寒與發熱往來交替，反復不已。其病機可概括為：邪進則惡寒，正爭則發熱。邪阻少陽，樞機不利，脾胃升降失司，故嘔惡而不欲飲食。因手少陽三焦與足少陽膽二者之病變皆以樞機不利為主，故其治療亦皆以疏利氣機為法。 三焦與膽雖同屬少陽，為氣機之樞，然其又有手少陽與足少陽之別，且濕熱病與傷寒之邪氣性質有異，故二者在生理功能、病理變化及治療上又有所不同。足少陽膽經介於表裏之間，是為半表半裏，乃氣機表裏出入之樞。寒邪侵襲足少陽膽經，樞機不利，則氣機表裏出入阻滯，臨床每見寒熱往來、口苦、咽幹、目眩、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩、喜嘔、舌苔薄白、脈弦。因其病機為邪在半表半裏，表裏出入失司，故治當“和解表裏之半”，以疏利氣機，解表和裏，代表方劑如《傷寒論》中之小柴胡湯。 三焦貫通身之上下，為陽氣與水液運行之通道，手少陽三焦經乃氣機上下升降之樞。濕熱邪氣留滯於少陽三焦氣分，樞機不利，則氣機上下升降阻滯，水道不通，臨床每見寒熱往來、頭目眩暈、胸脘痞悶、嘔惡、腹脹、不欲飲食、小便不利、舌苔厚膩、脈濡。因其病機為邪留三焦，上下升降失司，故治當“分消上下之勢”，以疏利氣機，通調水道。 總之，溫病中之邪留三焦與傷寒中之少陽病雖有相同之處，但因其病因病機有異，證候不同，故治法亦有“彼則和解表裏之半；此則分消上下之勢”的相應變化，此即葉氏所雲“隨證變法”之謂。 對濕熱邪氣留滯三焦氣分的治法葉氏不僅提出以“分消上下之勢”為法，而且以“如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”為例，進壹步指出了具體方藥的運用。 所謂“分消上下之勢”即分消走泄法。分消是指用祛除濕熱邪氣的藥物，使三焦濕熱分道而消。如上焦用辛宣芳化、輕開肺氣之品，使濕熱從表而解；中焦用辛溫開郁、苦溫燥濕之品，以辛開苦降，燥濕化濁，濕祛則熱不獨存；下焦用淡滲利濕之品，使濕熱從小便而驅。三焦藥物同用***成分消上、中、下之勢，使邪有出路，彌漫三焦之濕熱分而解之。走泄是指用流動行氣之品以宣暢氣機，氣行則濕動，從而達到行氣祛濕、宣泄濕熱之目的。由此可見，所謂分消走泄，即指用祛除三焦濕熱、理氣行滯的藥物，行氣祛濕，從而使留滯三焦氣分的濕熱邪氣分道而消，得以宣泄。 葉氏所列舉的杏、樸、苓3味，實際上是3類藥物的代表。杏仁輕開上焦肺氣。肺氣宣通則濕熱得以外宣下泄，使邪有出路。厚樸行氣燥濕，宣暢中焦，使脾胃升降相因，則濕濁可化，濕祛熱亦不獨存。茯苓不僅有健脾以促水濕運化之功，且更具淡滲利濕之性，可導濕熱從下焦而滲泄。三藥相伍，開上、暢中、滲下三者同用，理氣與健脾並施，***成分消走泄之法。溫膽湯中陳皮、枳實辛開苦降，理氣行滯燥濕，且宣通上焦肺氣。茯苓、炙甘草健脾益氣以促使水濕之運化，且茯苓淡滲利濕，導濕熱下行。半夏燥濕開郁以暢中焦。竹茹清熱化痰和胃。六藥相伍，開上、暢中、滲下與理氣、健脾之功兼備，是為分消走泄法之代表方劑。 “因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉瘧之機括”之論，是言濕熱邪氣留滯三焦的病變，仍屬氣分證範疇。正因如此，就有可能通過分消走泄之治，使氣機暢達，從而陽氣得以宣通，奮起驅邪，正邪激爭而作戰汗，通過戰汗而開通門戶，使邪從汗解。“轉瘧之機括”亦指分消走泄，宣暢氣機而言。瘧乃少陽之病，其機理為邪氣欲進而正氣驅邪，正邪反復交爭，故寒熱往來，反復發作。濕熱邪氣留滯三焦氣分，由於濕邪阻滯，氣機不暢，而致陽氣郁遏。陽氣郁遏則濕更不化，因而形成濕愈滯則陽愈郁，陽愈郁則濕愈滯的局面。由於邪無出路，陽郁不宣，正氣被困而不能驅邪，故裹結粘滯，纏綿難解。治以分消走泄之法，使裹結粘滯之邪得以松動開泄，陽氣得以伸展宣通，促其正氣起而驅邪，則成正邪反復交爭之勢。如此，則轉為與瘧疾相同之機理，再因勢利導，繼續治以分消走泄之法，則留滯三焦氣分之濕熱邪氣可得以解除。 應當指出，葉氏本條所論乃濕熱邪氣留滯三焦氣分之治。因其以濕邪為重，熱蘊濕中，濕不祛則熱不能清，故雖有熱邪，卻不能用寒涼之品，以免冰伏之患。其用分消走泄之法，選取杏、樸、苓等類或溫膽湯，旨在祛濕行氣，使濕祛則熱不獨存。唯此類藥物多屬溫燥、滲利之品，用於濕熱邪氣留滯三焦則佳，而對溫熱邪氣留連氣分者卻又當禁，以防助熱耗津。由此可見，上條與本條所論雖同為氣分證，然因其有溫熱病與濕熱病之別，故治法卻又迥異，臨床當詳審其證而辨治。 3濕熱病氣分證下法的運用 葉天士在《外感溫熱篇》第十條中，承第七條而進壹步闡述在濕熱病氣分證的治療中，下法的運用及其與傷寒下法之不同。他說：“再論三焦不得從外解，必致成裏結。裏結於何?在陽陰胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在裏，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣“。 第七條論述了濕熱邪氣不傳人血分而留滯三焦氣分的治法，其用開上、暢中、滲下之品以分消走泄，使邪有出路，濕熱從外而解。本條又進壹步指出，三焦氣分濕熱不得從外而解，則“必致成裏結”。至於裏結的部位是“在陽明胃與腸也“。究其原因，乃由濕熱阻滯氣機、脾胃升降失司、食滯內停、濕熱夾食滯粘滯胃腸、結聚不下所致。因其濕熱夾食滯裏結於胃腸，非攻下不能去，故“亦須用下法”。至於“不可以氣血之分，就不可下也“之論，是指出：溫熱傷津，導致陽明燥結，不及時攻下，熱邪無出路，即有深入血分之虞。必急用攻下，方能泄熱存陰，防其深入血分而耗血動血，或深人下焦，消灼真陰，是攻下即可阻其傳人血分也。而濕熱邪氣氤氳粘滯，始終留滯三焦氣分，既不傳血分，壹般又不傷津，故多治以清化，而少用攻下。但若濕熱夾食滯粘滯胃腸，已成陽明裏結之證，則又非攻下而不能解，故其雖無傳人血分之勢，但“亦須用下法“，不能拘泥於其留滯氣分不傳血分就認為不可攻下。也就是說，是否用攻下法，不在於氣分之邪是否有傳人血分之趨勢，而取決於是否有“裏結”。凡裏結於陽明胃腸者，無論是燥熱還是濕熱，也無論其有無傳人血分之勢，均須用下法。 4溫病與傷寒下法運用的不同 傷寒的陽明腑實證與溫病的濕熱裏結陽明胃腸之證均可用下法，但由於病因、病機、證候不同，其攻下藥物的配伍及運用亦有所別。“但傷寒邪熱在裏，劫爍津液，下之宜猛“壹句，指出傷寒陽明腑實證是寒邪化熱入裏，陽明熱盛，消灼津液，而致腸燥便秘，燥熱內結。其癥見身熱惡熱、日晡潮熱、神昏譫語、汗出口渴、唇焦咽燥、小便短赤、大便秘結、腹滿痛拒按、舌苔黃厚而燥、甚則焦黑起芒刺、脈沈實有力。因其津液愈傷則燥結愈甚，燥結愈甚則津液愈傷，故必投以苦寒重劑猛攻急下，方能收泄熱存陰之功。張仲景《傷寒論》之大承氣湯，以大劑量之大黃、芒硝與厚樸、枳實相配，其蕩滌破滯，攻下燥結之力甚強，是峻下實熱燥結之代表方劑。“此多濕邪內搏，下之宜輕“壹句，指出濕熱裏結之證，乃濕熱夾食滯粘滯於胃腸所致。其癥見身熱、嘔惡、脘痞、腹脹、大便溏臭不爽、色如黃醬、內夾不消化之食物、舌苔黃膩、脈濡數。因濕性粘滯，難以速除，非壹攻可盡，且投以重劑猛攻急下，反易損傷脾胃陽氣，而致洞泄不止，故宜以輕下、緩下之劑從容圖之。俞根初《通俗傷寒論》之枳實導滯湯，由大黃、枳實、厚樸、檳榔、黃連、連翹、紫草、木通、山楂、神曲、生甘草組成。方中藥物可分為攻下、行氣、祛濕、清熱、消導5類，合而***奏導滯通下、清化濕熱之功。因其方中藥物用量皆極輕，攻下之力緩，不至於損傷正氣，故可連續服用，直至濕熱裏結盡除為止。此方堪稱輕下濕熱裏結之代表。 傷寒之陽明腑實證見大便燥結不通，攻下之後若見大便溏，說明燥結已去，邪氣盡解，即當停藥，不可再行攻下，以防損傷陽氣，即葉氏所雲：“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下“。濕溫病中濕熱夾食滯粘滯胃腸，見大便溏滯，用輕下之劑後大便仍溏者，乃濕邪未盡之征，必再連續用藥，反復下之，直至大便已硬為止。因為大便由溏而轉燥轉硬，說明濕邪已盡除，故不可再用攻下，以防損傷正氣，即葉氏所雲：“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。簡言之，傷寒之陽明腑實證以大便燥結為可下之征，以大便溏為停下之度；而濕熱病之陽明裏結證則以大便溏為可下之征，以大便硬為停下之度。
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