隨著老齡化社會的到來，老年人群出現了老齡化、問題多樣化的現象，老年人癡呆、疑病癥、幻想癥、被迫害妄想癥等病例越來越多。這些病癥往往難以理解，容易被貼上標簽或被疏遠。而患有這些疾病的老人往往難以被理解，容易被貼標簽或疏遠，導致人際關系惡化，心理負擔加重，因此，這部分老人對社工的需求更加迫切。所以，下面整理了本人運用認知行為治療模式的心得體會，歡迎大家閱讀瀏覽。
壹、背景：
（壹）基本情況：姓名 黃某
性別 女
年齡 74 歲
（二）病例背景：
黃婆婆是xxxx年10月入住A敬老院的老人，經深圳康寧醫院診斷為迫害妄想癥。
癥狀：她總認為兒媳要害她，剛入住敬老院時因環境改變，短時間內沒有明顯癥狀，但2014年2月開始認為兒媳半夜潛入家中要害她，並向她噴灑毒藥。每天晚上睡覺時，黃阿婆的房間門窗都關得嚴嚴實實，並用報紙、麻袋幾層裹在自己身上，所以半夜她會因為太熱不舒服而驚醒，但她認為這是由於兒媳害她而導致的情景，經常半夜起來睡在家中的走廊、大廳等處，有時還啼哭不止，影響了院內其他老人的正常休息。
家庭關系：由於黃婆婆妄想的迫害對象是自己的兒媳，所以與兒子的關系變得不信任，婆婆要求兒子與兒媳離婚，由於兒子不聽母親的話在探視中多次被婆婆罵，矛盾直指兒子。有壹次，奶奶因為兒子不聽話，不理解自己，在兒子準備離家出走時奶奶伺機用水果刀要去捅自己的兒子，好在被兒子及時發現並制止。
治療前：黃婆婆在2012年底被診斷出患有迫害妄想癥，家人多次提到她要去醫院看病買藥，但黃婆婆非常堅決地說自己沒病，不去醫院接受治療，並以死相威脅。她不相信家裏的任何人，也不願意接受藥物治療。
（三）家庭背景
黃婆婆壹生養育壹個兒子、兩個女兒，孩子們都比較孝順，會定期到家裏看望老人，兒子每次來看望老人都會挨罵，但兒子沒有抱怨或回罵老人的現象。據家人介紹，老太太年輕時經歷了很多磨難，曾被三買三賣，成家後又承擔起了家庭的主要責任。到兒女成家後，兒子的婚姻讓老人不滿，因為與公婆的矛盾，恩怨壹直沒有化解。奶奶有三個孫子，他們對老人比較好，經常去看望老人。
問題分析：
（壹）問題：
1.認知問題：服務對象日常表現比較正常，堅信自己沒有病，不願意接受治療，認為別人不能理解和信任。
2.行為問題：為了避免被迫害，不願意接受治療。
3、情緒問題：服務對象情緒容易激動，會出現哭鬧、對家人大喊大叫、打罵等現象。
4、家屬對此問題的態度：雖然家屬對於服務對象的情況非常了解，咨詢醫生後也知道通過藥物治療可以起到壹定的效果，但由於無法取得服務對象的信任，無法說服服務對象接受治療，但家屬非常願意配合家園和工作人員的工作壹起改善服務對象的情況。
（二）需求評估：
服務對象：妄想癥壹直認為自己有危險，沒有人相信和理解自己，需要壹個安全的環境，希望有人能真正理解和幫助自己。
養老金領取者：希望家屬能重視此事，陪同老人就醫領藥；改變老人現狀，能在養老院正常生活養老，不會影響他人，消除安全隱患。
家屬希望工作人員能幫助老人接受藥物治療，做出符合敬老院要求的改變，繼續留在敬老院養老。家人與老人的關系會有所改善。
服務計劃：
（壹）幹預理論
認知行為治療模式包含兩個基本假設，壹是認知對人的情緒和行為有重要影響；二是人的行為會影響人的思維和感覺方式。本案例中的服務對象由於患有迫害妄想癥，在認知上肯定了兒媳對自己的迫害，肯定了養老院的不安全環境，於是做出了壹系列的行為來逃避和回應自己的認知判斷，導致情緒波動很大，難以控制，然而她的行為卻讓她離被他人理解的距離越來越遠，情緒變得更加糟糕。在通過真誠的服務態度和壹系列的服務技巧取得客戶的信任後，工作者試圖通過改變客戶的認知來改變她的行為，從而達到服務的目的。
（2）服務目標：
緩解服務對象緊張、煩躁等不良情緒，了解服務對象不恰當的認知模式。
引導服務對象認識到居家是壹個安全的環境，參與居家活動，適應居家養老環境。
取得服務對象的信任，引導和激勵服務對象接受藥物治療。
（三）服務策略：
1.多理解、多關心，取得服務對象的信任。
2.采用?采用戲劇手法，幫助服務對象重塑對家庭環境安全的認知。
3、整合相關資源，利用居家、服務對象家庭、居家老人的朋輩支持，幫助老人重塑認知，修正行為。
4.指導服務對象接受藥物治療。
四、幹預過程：
（壹）真誠接納建立初步關系，引導個案了解服務對象需求。
工作員通過走訪的方式與服務對象取得聯系，在與服務對象交流日常生活的過程中，工作員並沒有發現老人有什麽異常。工友看到服務對象的床上有很多報紙和塑料袋，從關心服務對象防暑降溫和安全隱患的角度出發，和服務對象聊起了幫忙清理報紙的事情。服務對象開始講述她的擔憂和經歷。工作員沒有反駁或否定客戶，而是對客戶的經歷感到震驚，並建議客戶提高警惕，保護好自己。客戶對工作人員的理解感到高興，並表示只有工作人員才能理解和幫助她。服務對象詳細闡述了兒媳婦是如何迫害她的，是如何在無人在場的情況下進入家中傷害她的，這讓服務對象夜不能寐，為了躲避迫害，她甚至半夜換了睡覺的地方，在被趕走的時候，因為失望和無助，半夜痛哭流涕，服務對象邊說邊哭。服務對象邊說邊哭。工作員通過握手、拍肩膀、遞紙巾等行為關心服務對象，對服務對象的?工作人員同情服務對象，詢問服務對象發生了什麽事。工作人員同情服務對象，詢問服務對象是否需要工作人員的幫助。服務對象說，只有該工作人員真正理解和幫助她，並希望該工作人員能幫助聯系她的家人，勸說他們不要再傷害她。她希望工友能幫助聯系她的家人，勸說他們不要再傷害她。工友表示會進壹步了解和調查情況，幫助當事人解決問題。至此，工作員與服務對象建立了初步的關系，也了解了服務對象的基本心理情況。
（2）約見老人親屬，制定服務方案。
與服務對象初步接觸後，工作人員約見了服務對象的親屬（服務對象的兒子、女兒、女婿、外孫多人），其兒子表示，服務對象的這種表現已經很久了，家人曾經還帶其到康寧醫院檢查過，醫生建議吃藥，但服務對象堅持說自己沒病，拒絕吃藥，更拒絕再次就醫。由於服務對象的不配合，親屬只能無奈放棄。為了達到讓服務對象認為療養院是壹個安全的環境並同意服藥的目標，必須得到包括親屬、療養院和工作人員在內的多方合作。為了讓工友獲得服務對象的絕對信任，最好的辦法就是幫助服務對象消除心中的不安全感，於是工友策劃並導演了壹場警察抓壞人的遊戲。在此期間，工友堅持每天探訪和關心服務對象，以增進信任關系。經過討論，最終確定了方案，並按照方案實施。
（3）多方****，與所長壹起抓命案情景劇，幫助辦案人員營造安全的生活環境。
工作員在與服務對象交流的過程中發現，無論如何服務對象都不願意相信自己的兒媳不能進家門，於是每天晚上還是像往常壹樣躲起來，服務對象說除非把兒媳抓起來，工作員說天底下居然有這種不孝子，壹定要幫服務對象討回公道，將其兒子、兒媳報警抓起來，然後當著老人的面假裝報警。工作員和家中服務對象的家人商量後導演了壹個場景，工作員請誌願者扮演警察（穿制服），讓服務對象親眼目睹其兒子在家中被抓，為了使效果逼真，又請服務對象的外孫打電話給服務對象說警察來家中帶走了其母親，下午服務對象的女兒、女婿來到家中告知服務對象其兒子、兒媳被抓的事情。此時，服務對象對事情的真相已深信不疑。服務對象的兒子和兒媳同意不給服務對象打電話，也不接聽服務對象的電話，但如果有任何問題，可以聯系工作人員和養老院的工作人員。工作人員告訴客戶，現在家裏很安全，客戶也從認知上認識到了家裏的安全，當晚沒有再出來，晚上也睡得很安穩。客戶對工作人員更加信任了。
(d) 積極整合各方資源，促進案主接受治療。
但好景不長，三天後，服務對象找到了工友，工友的媳婦通過花錢買藥的方式逃脫了?由於沒有藥物治療，服務對象的病情無法控制。工友與敬老院、老人家屬再次召開座談會，與敬老院分工要求老人領藥，家屬負責帶服務對象看病，並必須帶服務對象到醫院接受治療，工友負責做服務對象的思想工作。因為服務對象喜歡敬老院的生活，不願離開敬老院回家，多次說敬老院的工作人員和工友對他們很好，如果沒有敬老院，他們早就被打死了。如果沒有療養院，她早就被殺了。工作人員積極向各方表達了當事人不願回家的意願，並在此基礎上動員各方共同****。養老院把領藥作為入院的硬性條件，家屬不再因為老人的不情願不做努力，要求服務對象必須服藥，否則只能接回家。社工此時做服務對象的思想工作，引導服務對象認識到居家安全，引導服務對象認識到服藥對自己的好處，因為服務對象最信任社工，所以在多重條件的壓力下，社工的引導使服務對象改變了不接受服藥的觀念。他們願意在社工和家庭的監督下服藥。
(e) 老年人繼續接受治療，情況明顯好轉。
為了防止老人出現用藥不當或丟藥行為，大家商量由護理人員保管藥物，督促服務對象按時服藥。老人服藥壹周後，情況明顯好轉，服務對象睡得踏實多了，也不再用報紙、塑料袋裹著自己了。工作人員再次引導服務對象認識到家庭環境的安全性，向他保證未經他的允許，他的兒媳不能進入家庭。在征得客戶同意後，護理員重新收拾和擺放了客戶的床鋪，消除了堆放報紙和塑料袋等不安全隱患。現在，服務對象已經恢復了正常的生活，鄰裏關系得到了緩解，與其他老人的交流也多了起來，心情也有所改善。服務對象將繼續按照醫囑用藥。
V.評估
(a) 服務對象的現狀和目標達成情況
目前，服務對象在護理人員的監督下能夠按時服藥，服藥後情緒有了明顯的變化。雖然服務對象仍然認為兒媳會傷害她，但已經沒有了兒媳會來家裏傷害她的錯覺，她已經認識到家裏是壹個安全的環境，晚上睡覺時也可以不用緊閉門窗，同事們也在家人、護工、社工的監督下將床上的報紙等物品全部清理幹凈，老人晚上可以安心睡覺，不用擔心自己的身體。老人晚上能安然入睡，沒有出現走失、哭鬧、夜不歸宿等行為，並能主動參與院內活動，與其他老人交流，生活恢復正常。老人承諾護理人員會按時給他餵藥。
（二）各方對社工服務的滿意度
在本案例中，院方對工作員處理問題的 "方法和態度 "表示認可，並對最終結果表示滿意。服務對象對工作員也非常信任，願意今後有問題盡快向工作員反映，以便盡快解決。服務對象的家人看到老人的變化後非常高興，並感謝工作員在這方面所做的努力。該工作人員在這個案例中所做的工作也得到了雇主的認可。
六、案例
至此，當事人從緊張不安、感覺兒子情緒激動到現在能夠心平氣和、理性生活，在服藥後順利了很多；已經認識到老人家中的環境安全，沒有出現妄想行為；並且已經答應按時按要求服藥，目標全部實現。由於工作員常駐養老院，大部分時間都能見到服務對象，也不需要處理離別情緒，因此本案例順利結案。
VII.專業反思
回應社區需求，避免給客戶貼標簽。隨著老齡化社會的到來，老年人口老齡化、問題多樣化，老年人患癡呆癥、疑病癥、妄想癥、被迫害妄想癥等病例越來越多。患有這些病癥的老人往往難以被理解，容易被貼標簽或被疏遠，導致其人際關系惡化，心理負擔加重，因此這類老人對社工的需求更為迫切。
充分接納和理解是成功的關鍵。在服務有認知偏差的服務對象的過程中，信任關系是建立在有***同?的基礎上建立起來的。"在這個案例中，社工對有認知偏差的服務對象進行了***同的理解，並對服務對象進行了***同的溝通。 在這個案例中，社工並沒有把服務對象當成壹個不正常的老人，甚至理解服務對象所面臨的問題，幫助他排除幹擾因素，這是這個案例成功的重要原因。
先了解求助者的世界，再利用專業方法帶來改變。本案例是壹個具有代表性的老年人案例，案例的成功可以引發老年人的行為和心理思考，面對老年人的這些問題我們往往容易陷入誤區：如忽視患者的自尊心，不與患者辯解，甚至在被質疑的情況下更是與患者鬥氣而忘了病情，只註重事實而忽視了患者的感受不了解患者的世界等等，這樣不僅起不到效果，反而會使問題加重，患者的世界也會因此而無法理解。但是，在這種情況下，工作者首先嘗試去理解服務對象的世界，然後引導服務對象從改變認知到改變行為，效果會好很多。
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