穗擬將醫保擴至門診每人每月最高報銷300元廣州擬將醫保擴至普通門診出臺試行辦法征詢民意門診報銷：每人每月最高300元要享受門診待遇，參保人只須選醫院，不用再繳費。《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌試行辦法》（征求意見稿）（下簡稱《辦法》）昨日出臺並公開征求市民意見。《辦法》規定，凡享受城鎮職工、靈活就業人員醫療保險的參保人，均可同期享受普通門診待遇，月報銷限額為每人300元。記者了解到，廣州自2001年和2005年先後施行《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》和《廣州市城鎮靈活就業人員醫療保險試行辦法》以來，對參保人（職工、退休人員和靈活就業人員）的基本醫療發揮了積極作用。據醫保制度實施之初，重點是保大病，待遇範圍主要是住院、門診特定項目和指定門診慢性病，未包括普通門診統籌醫療待遇，年老、多病的參保人因此頻頻為看門診掏腰包，醫療負擔較重。如何滿足更多人的醫療需求？市勞動保障局醫保處處長張學文表示，將醫保待遇擴大至普通門診，是“減負”的有效措施，也是醫療保險事業發展的必然趨勢。為此，在大量調研和測算的基礎上，市勞動保障局已完成《辦法》的征求意見稿，將普通門診納入基金統籌範圍。據透露，《辦法》在征求民意並修訂後，最晚今年6月頒布實施，屆時，除非從業人員外，目前所有參加廣州醫保的參保人，均可享受門診看病也報銷的待遇。同時，醫保基金將為此年增加支出16億元。《辦法》就門診統籌資金的來源、支付範圍，參保人享有的待遇，以及相關部門對就醫的管理作出相應規定。從今日起至3月1日止，廣大市民可通過登錄廣州市勞動保障信息網（網址）查閱《辦法》的具體內容，並以信函、電子郵件等書面方式（請勿致電）提交意見和建議。享受人員非從業人員暫無門診待遇適用本《辦法》的人群包括參加城鎮職工醫保的在職、退休人員及參加靈活就業人員醫保的人員。按照《辦法》規定，普通門診醫療費用的統籌基金通過三個渠道籌集。首先是參加本市城鎮職工醫保的在職職工，他們以本年度本人基本醫療保險月繳費基數、退休人員以上年度本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶資金中撥轉。而“靈保”人員，因其無個人賬戶，以上年度本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。《辦法》要求職工醫保統籌基金與靈活就業人員的統籌基金相互補助。門診待遇納入基金統籌，是否意味著全體參保人均可享受門診待遇？並非如此。據悉，廣州目前有職工醫保、靈保和居民醫保三類參保類型，《辦法》明確覆蓋的是前兩類人員，“居民醫保參保人中，老人和未成年人已經享有普通門診待遇，只有非從業人員，暫時不能報銷門診費用。”張學文很有信心地表示，壹年之內，廣州的門診待遇政策肯定將該部分人群納入其中。報銷標準每人每月300元封頂普通門診待遇是指門診特定項目及指定慢性病門診待遇以外的門、急診醫療待遇，其享受時間跟著統籌待遇“走”，也就是說，參加職工或靈活就業人員醫保的人員，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受城鎮職工基本醫療保險統籌待遇或靈活就業人員醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。門診看病怎麽報銷？《辦法》規定，參加職工醫保的人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構60%、其他醫療機構50%的比例支付；參加靈活就業人員醫療保險的人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構50%、其他醫療機構40%的比例支付。為防止基金被浪費使用，《辦法》規定，基金支付以每人每月300元封頂，當月有效，不滾存、不累計。300元報銷夠不夠？張學文表示，醫保機構做過大量測算，結果表明，廣州人均壹年看門診不超過兩次，70％的就醫者根本花不完300元，另有30％確實超出限額，但若合理治療，其中20％也可將費用控制在限額內。享受限制門特病人不再享普通門診待遇為平衡待遇水平，《辦法》規定參保人患病住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；若已享受門特、門慢待遇部分，不得重復享受普通門診待遇，據悉，該部分人員總數在30萬左右。對於辦理長期異地就醫的參保人，《辦法》規定由普通門診統籌金按每人每月60元的標準包幹支付，如果壹年不看門診，該部分門診“包幹費”都將存入個人賬戶內。張學文強調，基金支付部分要符合普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄範圍及基本醫療保險的相關規定。他笑著透露，尿常規、血常規等常規檢查費肯定納入報銷範圍。六大亮點1．單位和個人均不需另行繳費。不增加參保單位和個人的額外負擔，所需門診醫療統籌資金主要由基本醫療保險統籌基金、用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶資金和靈活就業人員繳納的基本醫療保險費中籌集。用人單位和個人均不需另行繳費。2．提高了醫保基金使用效率。目前，本市醫保統籌基金和個人醫療賬戶資金結余較多。設立普通門診統籌金支付醫療待遇，提高了醫保基金的保障效率，進壹步完善了醫療保險制度體系。3．辦理參保手續簡便。參保人只須選定門診定點“大”“小”兩家定點醫院，即可按比例報銷門診費用，在指定專科醫院就診人員不受選點限制。4．總體待遇水平適當。據測算，統籌金對普通門診基本醫療費的總體支付比例約為60%（國內其他城市平均水平為40%-50%）。張學文透露，該水平肯定會逐步提高。5．建立了就醫引導機制。對不同級別和規模的醫院設定不同的支付比例，傾斜社區醫院，引導參保人小病進基層醫療機構，享受便利、廉價的醫療服務。6．建立了基金風險防範機制。《辦法》采取統籌金和個人分擔費用、參保人自選兩家定點醫療機構就醫和每月統籌金最高限額付費等措施。新聞鏈接廣州城鎮醫療保險細則（部分）居民醫療保險費按以下標準和辦法籌集：壹、未成年人及在校學生的繳費標準為100元/人·年，其中，由個人繳納20元/人·年，各級政府資助80元/人·年。二、非從業居民的繳費標準為600元/人·年，其中，由個人繳納550元/人·年，各級政府資助50元/人·年。三、老年居民的繳費標準為800元/人·年，其中，由個人繳納300元/人·年，各級政府資助500元/人·年。普通門診醫療待遇未成年人及在校學生到本市指定的社會保險定點醫療機構就醫，每診次普通門（急）診基本醫療費用，由居民醫療保險基金按以下辦法支付：壹、起付標準：社區衛生服務機構30元/診次、壹級醫院40元/診次、二級醫院50元/診次、三級醫院60元/診次。二、起付標準以上的基本醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例支付：社區衛生服務機構70%、壹級醫院60%、二級醫院50%、三級醫院40%。居民醫療保險基金對未成年人及在校學生普通門（急）診基本醫療費用的最高支付限額為300元/人·月。
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