保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。
洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法
實施細則
為規範城鎮居民基本醫療保險的登記參保、費用繳納和醫療服務管理，根據《洛陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）制定本實施細則（以下簡稱《實施細則》）。
第壹章參保範圍和對象
第壹條《辦法》所稱“本市行政區域內”是指全市範圍內（包括8縣1市6區及高新技術開發區、經濟開發區，以下簡稱本市）具有本市城鎮戶籍的居民。
第二條《辦法》所規定的參保對象是指不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的中小學階段學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。
第三條中小學階段學生是指經教育、勞動、民政等部門批準設立的在洛各類職業高中、中專和技校以及中小學在校學生，其中職業高中、中專和技校學生參保不受戶籍限制。其他非從業城鎮居民是指18周歲以上（含18周歲）的非在校城鎮居民。
第二章登記參保、繳費和基金籌集
第四條《辦法》規定的“以家庭為單位整體參保”，是指居民家庭中應參加城鎮居民基本醫療保險的全體成員在自願的基礎上實行整體參保。
第五條登記參保采取社區居委會（以下簡稱社區）入戶調查、采集信息的辦法進行。在入戶調查期間，居民應填寫和提供下列資料：（1）《洛陽市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》；（2）戶口簿原件及家庭成員戶口簿頁復印件，戶籍為集體戶口的居民持集體戶口復印件；（3）壹寸近期免冠照片壹張（學齡前兒童暫不提供）；（4）低收入家庭60周歲以上的老年人應提供經社區出具和辦事處核定的證明材料；（5）按要求提供的其它資料。
第六條家庭成員有下列情形，不參加城鎮居民基本醫療保險的，須提供有關證明材料：（1）參加城鎮職工基本醫療保險的，提供醫保證復印件或個人近期繳費收據復印件；（2）在大專院校上學的，提供學生證復印件或入學通知書復印件或學校開具的在校證明；（3）外地務工的，提供用人單位證明或簽定的勞動合同復印件；（4）長期在外地居住的，提供居住地派出所證明或暫住證復印件；（5）其他不屬於城鎮居民基本醫療保險參保範圍的，提供相應的證明材料原件及復印件。
第七條居民要到戶口所在地辦理登記參保手續。為方便居民首次登記參保，各縣（市、區）應根據居民居住分布情況設立登記參保點，原則上每個社區不少於壹個登記點，每個登記點不少於3名工作人員。
第八條登記參保表應由參保人或其監護人、供養人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填，填寫完成後，參保人或其監護人、供養人要在登記表上簽字確認，工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正並簽字確認。
第九條社區負責收集、核對參保家庭報送的個人資料、證件，並負責填報相關報表，以書面和電子文檔兩種形式報街道辦事處、鄉鎮勞動保障服務中心（所）。
第十條街道辦事處、鄉鎮勞動保障服務中心（所），對各社區上報的登記參保表等材料認真審核，信息錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。對不符合要求的退回原登記點重新填寫，符合要求的，街道辦事處、鄉鎮勞動保障服務中心（所）審核簽收，並經街道辦事處、鄉鎮審核確認後上報各縣（市、區）社會保險經辦機構。
第十壹條《辦法》規定城鎮居民基本醫療保險年度按自然年度，即每年的1月1日至12月31日。醫療保險繳費按年度壹次性預繳。每年10月1日至11月30日為集中辦理登記參保和費用繳納期限，即在當年10月1日至11月30日按規定繳費後，從次年1月1日起享受醫療保險待遇。在規定繳費期限以外的不予受理，城鎮居民可於下年度繳納。符合參保條件的城鎮居民在規定期限內辦理完參保手續後，按社區通知的繳費時間、繳費標準，攜帶身份證到指定銀行辦理借記卡或以現金形式壹次性繳清基本醫療保險費和大額補充醫療保險費（大額補充醫療保險繳費標準按照相關辦法執行）以及醫療保險憑證（醫療保險IC卡）工本費。由指定銀行代收代繳，指定銀行須出具繳費憑據。
第十二條《辦法》所稱“低保人員”是指經市民政部門確認的持有《洛陽市城市居民最低生活保障金領取證》並享受最低生活保障金的人員；所稱“失業人員”是指持有市勞動部門核發的《失業證》，領取失業保險金並享受失業保險待遇的人員；“殘疾人員”是指經市殘聯確認的持有《中華人民***和國殘疾人證》的人員，其中“重度殘疾”是指經市殘聯鑒定為二級（含二級）以上肢體殘、聽力殘、言語殘、智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘等殘疾人員；“低收入家庭60周歲以上的老年人”是指家庭年收入低於上年度我市城鎮居民可支配收入的50%的家庭中60周歲以上老年人。
第十三條《辦法》啟動當年，低保人員登記參保繳費由市、縣兩級民政部門負責；失業人員登記參保繳費由市、縣兩級勞動部門負責；殘疾人員登記參保繳費由市、縣兩級殘聯負責；中小學生登記參保繳費由市、縣兩級教育部門負責。
第十四條職業高中、中專、技校學生登記參保由學校負責，醫療保險費由學校代收代繳。
第十五條凡居民在2007年9月底前參保並壹次性繳納第四季度和2008年全年費用的，自繳費次月起享受醫療保險待遇。
第十六條城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）設立起付標準和最高支付限額。起付標準是指在壹個醫療保險年度內，醫保基金支付醫療費用前，居民個人應首先自負的費用；最高支付限額是指在壹個醫療保險年度內，由醫保基金支付的最高限額。參保居民出院結算醫療費用時，醫保基金起付標準以上至醫保基金最高支付限額以下的費用由醫保基金按規定比例支付。
第十七條醫保基金籌集與支付
壹、籌資標準
（壹）18周歲以上的城鎮居民每人每年繳費額為180元，其中：個人繳納120元，財政補助60元。
（二）低保對象的學生和兒童每人每年繳費額為90元，其中：個人繳納20元，財政補助70元。
（三）重度殘疾的學生和兒童每人每年繳費額為90元，個人不繳納，財政全額補助。
（四）學生（包括職業高中、中專、技校學生、中小學生）、少年兒童以及未滿18周歲的非在校城鎮居民每人每年繳費額為90元，其中：個人繳納30元，財政補助60元。
（五）持有《洛陽市城市居民最低生活保障金領取證》並享受城市低保的人員、持有《中華人民***和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民，每人每年繳費額為180元，其中：個人繳納60元，財政補助120元。
（六）具備兩項或兩項以上補助條件的參保人員，按照就高不就低的原則享受補助，不得重復享受。低保人員、重度殘疾人員的資格分別由民政、殘聯部門確認。低收入家庭60周歲以上的老年人資格由勞動、財政、民政、統計部門組成認定小組審核確認，由社區張榜公示3天，核實無誤後辦理參保手續。
（七）市、縣兩級關於城鎮居民基本醫療保險財政配套資金問題，按照《洛陽市人民政府辦公室關於實行差別化資金配套政策有關問題的通知》（洛政辦〔2007〕108號）執行。
二、醫保基金起付標準
三級醫院：600元；二級醫院：400元；壹級醫院（社區衛生服務機構）：200元；家庭病床：100元。
三、醫保基金報銷比例
三級醫院50%；二級醫院60%；壹級醫院（社區衛生服務機構）70%；家庭病床50%。
四、特殊疾病門診報銷比例為50%。
五、醫保基金年度最高支付限額為2萬元。
第三章醫療保險待遇
第十八條城鎮居民基本醫療保險具體診療項目、醫療服務設施範圍、用藥範圍“三個目錄”，由有關部門另行制定。14周歲以下少年兒童住院使用藥品，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。
第十九條居民參保繳費後由社會保險經辦機構統壹核發醫療保險卡，居民憑卡到定點醫院就醫、就診。在非定點醫院就醫、就診發生的醫療費用，醫保基金不予支付。醫療保險卡遺失，要及時攜帶社區（學校）證明、本人身份證原件及復印件到原發卡經辦機構辦理掛失、補發手續。參保居民姓名、身份證號等基礎信息變更後，應及時向社區提供變更後的戶籍或身份證原件（復印件），辦理變更手續。
第二十條城鎮居民基本醫療保險實行社區衛生服務機構（以下稱社區醫保定點）首診、雙向轉診制，即參保居民應當首先到所在社區醫保定點就診，如病情需要轉往上壹級醫療機構繼續接受治療的，由首診社區醫保定點出具轉診證明，通過醫保網絡系統辦理轉診手續，實行逐級轉診轉院。專科醫院和急診除外。危重急癥患者緊急情況下直接到上壹級定點醫院急診住院的，應在入院後10個工作日內（含第10個工作日）到所在社區醫保定點補辦轉診手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，醫保基金不予支付。所在社區暫無社區醫保定點的，可直接到定點醫院就診。
雙向轉診：社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，並征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院，必要時護送轉診。社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。各定點醫院在接受社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，為轉診病人提供優質服務。當病人病情穩定，還需進壹步治療時，可將病人轉回社區，社區醫保定點繼續跟蹤治療和康復指導。
第二十壹條以下情況社區醫保定點應辦理轉診：（1）經檢查、會診仍不能確診的；（2）不具備診治、搶救條件的；（3）缺少必備的檢查、診療項目和設施的。
第二十二條社區醫保定點應加強全科醫師、社區護理人員的配備和培養，逐步提高人員素質和專業技術能力，提升信息化管理程度。發揮中醫藥在社區衛生服務機構優勢作用。市社會保險經辦機構加強對社區衛生服務監督力度，加強對社區醫保定點提供服務、收費等情況的監督管理。
第二十三條社區醫保定點管理考核。（壹）市勞動保障部門將不斷加大醫療保險政策對社區衛生服務機構的傾斜力度，優先將符合條件的社區衛生服務機構納入社區醫療保險定點範圍，並與其訂立醫療服務管理協議，明確雙方的權利和義務，每年定期對其進行考核，對不符合條件的，將取消其定點資格。（二）社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保居民設定人均醫療費定額，不得開具大處方，不準誘導消費、過度治療。（三）社區醫保定點對疑難病癥要及時請上級醫院專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤治療。
第二十四條《辦法》所指的“門診大病醫療”（即特殊疾病門診）是指：（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）器官移植術後的抗排異反應治療。
第二十五條超過醫保基金最高支付限額以上部分，城鎮居民可以通過參加大額補充醫療保險辦法解決。
第二十六條為鼓勵參保居民連續繳費，《辦法》規定凡連續繳費每滿5年，報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。
第二十七條《辦法》規定在壹個醫療保險年度內，70周歲以上的參保居民第二次及以後住院的，起付標準降低50%。
第二十八條《辦法》規定參保居民就業並參加城鎮職工基本醫療保險的，其已連續參加的城鎮居民基本醫療保險繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限），按每滿3年作為城鎮職工基本醫療保險1年年限計算，並享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十九條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付；中斷繳費兩年以上（含兩年）的，其中斷參保前的繳費年限不予計算；重新參保繳費的，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。即：城鎮居民當年因各種原因未在規定的繳費期內參保的，只能於下壹年度繳費期內辦理參保繳費手續。凡繳費中斷，再次參保，實行醫療保險待遇等待期，參保居民當年繳費後，只能於下年度的7月1日起，方可享受醫保待遇。中斷繳費期間和醫療保險待遇等待期內發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第三十條參保居民在保險年度中出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的參保費用不辦理退費。自行終止保險關系，停止醫療保險待遇。
第三十壹條參保居民因病情需要轉往外地醫院就診的由二級以上醫院開具轉院證明，經社會保險經辦機構批準可轉外就醫。參保居民轉外地住院發生的符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再按相應規定報銷。
第三十二條具有本市戶籍的居民，參保後長期在外地居住的，應攜帶居住地的《暫住證》，到社區辦理登記手續，社區應及時到有關部門辦理異地就醫手續。異地就醫限選當地1—3家不同層次的定點醫院作為本人就診的定點醫院，出院後憑醫療保險卡、身份證以及發票、費用明細清單、病歷復印件、出院證等資料到社會保險經辦機構辦理報銷手續。未辦理登記和審批手續以及未在定點醫院就診的，在異地發生的醫療費用均由個人全部承擔。
第三十三條《辦法》規定參保居民因人身意外傷害、鬥毆、酗酒、吸毒、自傷、自殘、自殺和其他有明確責任方等所發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險服務管理、監督檢查等原則上參照《洛陽市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》以及配套政策規定執行。
第四章附則
第三十五條本《實施細則》與《辦法》同時實施。
主題詞：社會保障醫療保險細則通知
主辦：市勞動和社會保障局督辦：市政府辦公室五科
洛陽市人民政府辦公室2007年9月17日印發