全國醫保飛檢已啟動,可覆蓋定點藥店 src="/mmbiz_jpg/I4xZibFESHM07nB7xhwkqcCNA8zY80RBYqrlHdO2fxxR5Fmd7kOg39B6PsP5kaz5QZ0FBTic6CRicuMYicrbdXlUUA/640?wx_fmt=jpeg"/>全國醫保飛檢
可覆蓋定點藥店
日前,中央紀委國家監委網站發文稱,飛行檢查組工作人員已入駐雲南,並開展2022年醫保基金飛行檢查。 根據國家醫保局5月31日發布的《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求,今年下半年,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局將聯合組織開展醫保基金飛行檢查,覆蓋全國31個省份。 該文件提到,此次醫保飛檢將檢查時間範圍框定自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況(即倒查過去兩年半期間醫保基金的使用情況)。 另外,醫保飛檢對象為全國範圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構,同時視情況可延伸檢查相關機構和參保人。這意味著,地方部門可把定點藥店作為飛檢對象。 依照過往經驗,定點藥店檢查內容通常是“三嚴禁”和“五規範”——嚴禁盜刷醫保憑證、嚴禁套取個人賬戶、嚴禁提供虛假發票和規範購銷管理、規範經營項目、規範信息系統、規範服務行為、規範藥品登記。 賽柏藍-藥店經理人梳理發現,地方部門公布的定點藥店檢查重點,主要包含以下14個方面。 1.是否符合醫療保障定點零售藥店設置條件、是否開展打擊欺詐騙保宣傳,在門店形成宣傳氛圍。 2.藥品與非藥品、處方藥與非處方藥、外用藥與內服藥是否分類、分區管理,且有醒目專有標識。 3.營業期間藥師或執業藥師是否在崗,是否存在偽造、變造處方配售藥品的行為。 4.是否違規銷售處方藥,必須憑處方銷售的處方藥是否索取、留存了處方或病歷。 5.是否通過串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金。 6.是否超範圍經營。 7.是否經營假劣藥品、是否存在網絡非法銷售藥品。 8.是否從非法渠道購進藥品、非法回收藥品及包裝。 9.藥品采購、收貨、驗收、銷售等記錄是否錄入計算機系統,計算機系統數據是否真實、完整、可追溯。 10.冷藏冷凍藥品冷鏈運輸、儲存等是否符合要求。 11.是否違規銷售處方藥、違法經營含興奮劑藥品。 12.是否按規定使用國家統壹醫保編碼。 13.電子醫保憑證是否正常使用。 14.是否為其他非同壹所連鎖藥店調配藥品或為非定點藥店或其他機構刷卡結算等。藥店串藥騙保
醫保部門拒付254萬元
今年,為減少藥店騙取醫保基金現象,國家醫保局公布了不少典型案例。
5月28日,國家醫保局發布了10例騙保案件,均與定點藥店相關。其中,吉林某連鎖藥店通過串換藥品,套取醫保基金近254萬元。 當地醫保部門決定,拒付其違法違規使用的醫保基金,並解除醫保服務協議,該連鎖藥店三年內不得申請醫保資格。此外,浙江壹藥店因違規使用約17萬元醫保基金,被處兩倍違約金罰款34萬元左右。 不只國家醫保局,多地醫保部門針對藥店騙保,也曝光了壹批典型案件。 近日,黑龍江醫保局通報了10起典型案例,其中壹連鎖藥房門店通過為非定點機構劃卡方式騙取醫保基金。醫保部門依據相關規定,追回醫保基金元,並解除該藥店醫保服務協議。 今年8月,湖北日報報道稱,孝感市紀委監委與醫保、市場監管、公安等部門成立“三假”問題專項檢查組,采取突擊暗訪形式,嚴查醫院、藥店等定點醫藥機構騙保問題。截至目前,該專項檢查組已處理定點醫藥機構225家,已追回醫保基金本金萬元、違約金萬元、行政處罰萬元、其他處罰萬元。 今年6月,江蘇鹽城市醫保局曝光壹批騙保案例,其中壹藥店存在實際銷售情況與進銷存管理數據不壹致的違規行為,違規金額元,被醫保部門作出如下處理:1.追回違規金額元;2.並處違約金元。 對藥店經營者而言,為避免遭受處罰,分清藥店“騙保”行為非常有必要。為此,重慶醫保局總結了以下7種藥店“騙保”行為: 1.將醫保基金支付範圍以外的物品納入醫保基金結算。 2.通過虛設項目套取基金。 3.為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務或將非定點零售藥店發生的費用納入醫保基金結算。 4.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的。 5.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。 6.誘導參保人購買化妝品、生活用品等醫保基金支付範圍以外物品的。 7.其他法律法規和協議禁止的行為。舉報藥店騙保
最高獎10萬
為了更好解決定點藥店、醫療機構的騙保問題,除政府機構外,國家還鼓勵引入社會監管力量。
2021年12月,國家醫保局《醫療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見稿)》提到,凡舉報投訴線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的,新聞媒體曝光,造成重大社會影響的,醫保部門可以實施飛行檢查。 2022年3月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》強調,各級醫療保障行政部門應當暢通舉報渠道,加強舉報渠道專業化、壹體化建設;經查實符合舉報獎勵條件的舉報,醫療保障行政部門應當按規定予以獎勵。 至於“騙保”舉報獎勵,多地明確舉報人最高獎勵10萬元。 例如,新疆醫保局近日宣布,鼓勵廣大群眾積極監督舉報“冒用死亡人員參保信息騙保”現象,舉報經查證屬實的,舉報人可獲得最高10萬元獎勵。 今年8月,四川資陽市醫保局、財政局聯合發文,歡迎廣大人民群眾舉報欺詐騙保行為,經查實,對符合條件的舉報人予以獎勵,每起案件獎勵金額最高達10萬元。