為確保門診特殊藥品(特藥)使用醫保惠民政策的貫徹落實,方便參保群眾就醫購藥,規範特藥使用管理,近日,市醫保局對2021年全市基本醫療保險特藥使用定點醫藥機構、責任醫師名單以及門診特藥名單進行了公示。 目前,我市***確定了特藥定點醫院27家、特藥定點藥店19家、特藥使用責任醫師342名。按照《山西省醫療保障局辦公室關於進壹步完善國家談判藥品使用管理的通知》,將95種國家醫保談判藥品納入我市基本醫療保險特藥管理範圍。 也就是說,參保患者使用特藥後,是可以按規定報銷的。本期社會保障版帶妳了解特效藥報銷相關問題。 什麽是特藥? 特藥是指我省整合後的醫保藥品目錄中,費用較高的部分藥品,實行門診、藥店定點供藥管理。 特藥保障對象有哪些? 參加我市城鎮職工基本醫療保險、職工大病保險(含大額醫療費用補助、公務員醫療費用補助)和城鄉居民基本醫療保險、大病保險的人員中,符合特藥適應癥使用要求的患者。 特藥報銷比例是多少? 參保患者發生的藥品費用,分別由城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金及職工大病保險和城鄉居民大病保險按照規定比例給予支付。城鎮職工報銷比例為60%,城鄉居民報銷比例為50%。 具體采用哪種方式管理特藥的使用? 特藥使用實行定點醫療機構門診、定點零售藥店供藥,責任醫師管理辦法。 特藥定點醫療機構應具備相應的技術資質和實力,並原則上具備基因檢測能力。臨床責任醫師使用抗腫瘤靶向藥物的,應具備惡性腫瘤治療相應技術資質。 特藥定點零售藥店應具備藥品經營管理服務能力和經驗,且具有完備的冷鏈設施、設備。 責任醫師由特藥定點醫療機構選出,應具備相關專業高級職稱,並在醫療保險經辦機構備案。責任醫師負責對參保患者治療各階段的醫療服務,包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤;負責為參保患者病情發展後續用藥評估確認;負責對參保患者藥品治療流程的宣教、咨詢。責任醫師在接診過程中,應認真核對參保患者身份,做到人卡相符,真實記錄病情、開藥時間和劑量等,嚴格根據藥品的適應癥和臨床指征用藥。 申請特藥需要辦理哪些手續、攜帶哪些資料? 參保患者申請特藥待遇時,須攜帶本人病情資料到特藥定點醫療機構,由責任醫師對病情資料進行審核、認定並填寫《運城市基本醫療保險特藥使用申請表》(《特藥審批表》)。 參保患者攜帶《特藥審批表》以及相關資料,到定點醫療機構醫保科登記錄入醫保系統。醫保系統自動備案通過。 所需資料:1.病情資料:門診病歷、診斷建議書、住院病歷、病理診斷、特殊化驗指標結果報告單等。需要註意的是:以上資料須加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章。 2.其他材料:本人社會保障卡、身份證復印件、壹寸紅底免冠彩照3張。 申請通過後,參保患者如何購藥、報銷? 參保患者持《運城市基本醫療保險特藥使用申請表》、責任醫師申請開具特藥處方(處方須註明藥品用法、用量、劑型、規格)、社會保障卡,在所選擇的定點醫療機構或者零售藥店購藥,醫療費用直接報銷,患者只需支付自付費用,報銷部分由醫保經辦機構負責結算。 居外人員如何使用特藥? 長期居住外地的參保患者,需經我市定點醫療機構責任醫師鑒定、評估,符合條件的,辦理《特藥審批表》或《運城市基本醫療保險特藥使用評估表》(《評估表》),可在居住地購藥,費用由個人墊付,再回參保地醫保經辦機構按規定報銷。 壹個治療周期後,患者如需繼續使用,該怎麽辦? 參保患者使用特藥經審核通過的,可在壹個治療周期內(最長不得超過12個月)按政策規定享受相應的醫療保險待遇。 壹個治療周期結束,須繼續使用特藥治療的,重新申請並進行評估。 參保患者如何辦理復查評估? 定點醫療機構應按照特藥療效或疾病常規評估要求,建立特藥使用管理評估機制,根據特藥使用參保患者身體狀況、病情變化、用藥周期、臨床需要、管理要求以及待遇期限等,及時評估調整最新用藥方案。評估結果以《評估表》形式記錄,並由責任醫師簽字確認後,履行登記備案程序。責任醫師評估病情須進行必要檢查時,要做到精準選擇,盡量選擇低廉、易做的項目,以減輕患者經濟負擔,嚴禁“組合式”檢查、檢驗。 參保患者不按規定享受條件及時進行評估或超過評估時限壹個月以上的,暫停或取消特藥待遇。 經評估,達不到臨床醫學診斷標準和特藥待遇管理規定的參保患者,不再享有特藥待遇。 享受特藥待遇期間,患者因病情需變更特藥,怎麽辦? 參保患者享受特藥待遇期間,因病情需變更特藥治療計劃的,責任醫師應及時按醫療保險特藥待遇限定的支付條件和醫療常規進行評估。通過後,將《評估表》遞交定點醫療機構的醫保科申請變更。醫療科及時錄入醫保信息系統,參保患者方可繼續享受特藥待遇。 哪些情形購買特藥醫保基金不予支付? 1.參保患者未經審核備案所發生的特藥費用; 2.參保患者在非定點醫藥機構或非責任醫師處方所發生的特藥費用; 3.參保患者經復查評估未達到相應的臨床醫學診斷標準,或未按規定時限進行復查(超過復查時限壹個月以上)所發生的特藥費用; 4.超出醫保支付標準和支付範圍的費用。 5.對票據遺失證明、票據復印件及不能提供必備材料等的特藥費用。 怎樣加強規範特藥使用情況? 醫療保險經辦機構對特藥使用情況異常的要立即進行專項檢查,發現有弄虛作假、濫開處方、虛開發票、以藥換藥等違規行為,系醫生違規的,取消其醫保處方權,並通報所在醫院;系定點零售藥店違規的,解除該店的醫保定點服務協議,且3年內不得申請特藥定點零售資格(含連鎖藥店);系參保患者個人違規的,違規費用不予報銷,並停止其享受醫療保險待遇6個月。涉嫌違法的移交司法部門處理。
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