凡屬更改過多或有效醫囑分散,為了壹目了然,防止差錯,應整理醫囑。在原醫囑下,用壹紅色橫線隔開,表示上面的醫囑作廢,並在紅線下標註“重整醫囑”字樣,按順序整理未停止的醫囑。如系轉科或手術時,應在最後壹項醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢,線下標明“轉科醫囑”“術後醫囑”及日期。
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(1)醫囑按時間順序抄寫在醫囑單上,每行醫囑頂格書寫,第壹個字應對齊;壹行未寫完的內容,書寫第二行時應後移壹格;如第二行仍未寫完,第三行應與第二行第壹個字對齊。
(2)長期醫囑應抄寫在長期醫囑欄內,寫明日期和具體時間;停止醫囑,則在原醫囑的停止欄內寫上日期和具體時間。
(3)長期備用醫囑(PRN)寫在長期醫囑欄內,執行前需查看上壹次醫囑執行時間;每執行壹次後,均應在臨時醫囑欄內做記錄,並註明執行時間。
(4)臨時醫囑抄寫在臨時醫囑欄內,寫上執行時間。
(5)臨時備用醫囑(SOS)執行後,抄在臨時醫囑欄內,未用者不予抄寫。
(6)藥物過敏試驗後,應將結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆註明“+”,以示重視,記入體溫單,並在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標誌。執行者在醫囑本相應欄內簽名。
(7)醫囑已抄寫後又作廢,用藍黑墨水筆在執行時間欄內寫“作廢。
(8)凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時,在最後壹項醫囑的下面畫壹紅橫線,表示停止執行以上醫囑;如系重整醫囑,則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內寫上“整理醫囑”及日期。整理醫囑時,必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑,並寫原開醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前面,治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格,用紅墨水筆從左下至右上頂格畫壹斜線。
(9)病人轉科、出院或死亡,應在臨時醫囑欄內註明轉科、出院及死亡通知時間,停止有關執行單上所有醫囑。
(10)認真執行查對制度,醫囑處理完畢,需每班核對,每周總核對壹次,並由核對者簽名和登記。
(11)醫囑較多、壹張醫囑單不夠記錄時,可續壹頁,未用完部分仍按原格式依次抄錄。