1、門急診當年累計費用起付線為2000(第四十條第壹款),設妳的門急診花費為x,那麽醫保為妳報銷的錢為0.5*(x-2000)。條件是2000<x<42000.即封頂線是42000元。
2、《北京市基本醫療保險規定》中提到的 "補充醫療保險 "和 "補充醫療保險"(即單位給妳買的)根本不是壹個概念。
前者其實應該叫 "大額醫療費用互助基金",是醫療保險的壹部分,互助基金負責兩部分的報銷額度,壹是前面第1條說的門急診2000至4.2萬的部分,二是住院費用醫療保險報銷17.886萬元以上的部分(按)。第三十二條,2009年北京市職工平均工資44715元)後的那部分錢,這部分錢報銷70%,最多可以給妳10萬元。
後者是商業保險,從平安保險公司這樣的公司買,補充《北京市基本醫療保險規定》不能報銷的部分。即 x<2000 或 x>42000 部分。根據保險公司的規定,有的商業保險公司也會對 2000<x<42000 部分(因為這部分醫保只報銷 50%)和超過最高限額 27.886 萬元的醫保報銷部分進行賠付。具體還是要看貴公司選擇的商業保險的細則。
總的來說,因為社保有起付線、報銷比例、封頂線的限制,有定點醫院的限制,有壹些自費藥品和治療費用的限制,有免責限制(如犯罪、自殘、交通事故等),所以需要商業補充醫療保險,而且國家對於企業上補充醫療保險有優惠政策,企業給員工上補充醫療保險負擔不大。
《北京市基本醫療保險規定》
(2001年2月20日北京市人民政府令第68號公布
2003年12月1日北京市人民政府令第141號第壹次修正
2005年6月6日北京市人民政府令第158號第二次修正2005年6月6日北京市人民政府令第158號第二次修正)
目錄
第壹章 總則
第二章 基本醫療保險基金
第三章 基本醫療保險個人賬戶
第四章 基本醫療保險待遇
第五章 補充醫療保險
第六章 醫療保障管理
第七章 組織機構、管理和監督
第八章 法律責任
第九章 附則
第壹章 總則
第壹條 為保障職工和退休人員患病時得到基本醫療救治,享受醫療保險待遇,根據國家有關規定,結合本市實際,制定本規定。
第二條 本市行政區域內城鎮所有用人單位,包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員,均適用本規定。
用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間,由市勞動保障行政部門(以下簡稱市勞動保障行政部門)規定。
第三條 市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作,組織實施醫療保險制度,負責醫療保險工作的管理和監督檢查。
區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。
市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構,具體管理醫療保險工作。
第四條基本醫療保險費實行用人單位與職工個人、***同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合的原則。基本醫療保險水平應與我市社會生產力發展水平和財政、用人單位及個人承受能力相適應。
第五條本市在實施基本醫療保險的基礎上,建立大額醫療費用互助共濟制度,實行國家公務員醫療補助,企事業單位可以建立補充醫療保險,鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。
第六條把建立基本醫療保險制度與積極推進城鎮醫藥衛生體制改革結合起來,以較低的成本為職工和退休人員提供相對優質的醫療服務,滿足廣大群眾基本醫療服務需求。
第二章 基本醫療保險基金
第七條 基本醫療保險基金以收定支、收支平衡。
第八條 基本醫療保險基金由下列部分組成:
(壹)用人單位繳納的基本醫療保險費;
(二)職工個人繳納的基本醫療保險費;
(三)基本醫療保險費利息;
(四)基本醫療保險費滯納金;
(五)(六)依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第九條 基本醫療保險費由用人單位和職工個人****共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。未按時足額繳納的,不計入個人賬戶,基本醫療保險基金不予支付其醫療費用。
第十條職工按本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。
職工上年度月平均工資低於本市上年度職工月平均工資60%的,以本市上年度職工月平均工資的60%作為計發工資基數,繳納基本醫療保險費。
職工上年度月平均工資高於本市上年度職工月平均工資300%的部分,不作為繳費工資基數,不繳納基本醫療保險費。
無法確定上年度職工月平均工資的,以上年度本市職工月平均工資作為繳納基本醫療保險費的基數。
第十壹條 本規定實施前已退休的人員,不繳納基本醫療保險費。
本規定實施後參加工作,累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的,按照國家規定辦理退休手續,按月領取基本養老金或者退休金,享受退休人員基本醫療保險待遇,不再繳納基本醫療保險費。
參加工作後未按規定辦理退休手續,繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的,由本人壹次性足額繳納用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費,享受退休人員基本醫療保險待遇,不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定,職工連續工齡或工作年限符合國家規定的,視同基本醫療保險繳費年限。
第十二條 用人單位應當按照本單位全部職工繳費工資總額的9%繳納基本醫療保險費。
第十三條基本醫療保險費繳費比例的調整,由市勞動保障行政部門會同市財政部門報市人民政府批準。
第十四條用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報上年度職工月平均工資,社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。
第十五條用人單位應繳納的基本醫療保險費,由社會保險經辦機構委托用人單位開戶銀行以 "委托銀行代收(無繳費期限)"的結算方式按月代扣代繳。
職工個人應繳納的基本醫療保險費,由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。
第十六條基本醫療保險基金實行全市統籌、分級管理,全部納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理。
基本醫療保險基金應當專款專用,不得擠占、挪用,不得用於平衡財政收支。
第十七條基本醫療保險基金當年籌集的部分,按銀行活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按銀行三個月存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沈澱資金,比照三年期零存整取儲蓄存款利率計息,並不得低於該檔次利率水平。
第十八條 基本醫療保險基金實行統壹的社會保險預算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三章 基本醫療保險個人帳戶
第十九條 社會保險經辦機構為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)。
第二十條 個人賬戶由下列項目組成:
(壹)職工個人繳納的基本醫療保險費;
(二)用人單位按照個人賬戶規定繳納的基本醫療保險費;
(三)個人賬戶儲存額的利息;
(四)依法納入個人賬戶的其他資金。
第二十壹條 用人單位繳納的基本醫療保險費的壹部分,按照下列標準劃入個人賬戶:
(壹)本人月工資基數的0.35周歲以下職工月工資基數的8%劃入個人賬戶;
(二)35周歲以上、45周歲以下職工月工資基數的1%劃入個人賬戶;
(三)35周歲以上、45周歲以下職工月工資基數的1%劃入個人賬戶;
(四)依法納入個人賬戶的其他資金。
(三)45周歲以上職工月繳費工資基數的2%;
(四)70周歲以下退休人員月繳費工資基數的4.3%;
(五)70周歲以上退休人員月繳費工資基數的4.8%。
前款所列標準根據社會經濟發展和基金收支情況需要調整時,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案,報市人民政府批準後公布執行。
第二十二條 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利息計算。
第二十三條 個人帳戶本息為個人所有的,只能用於基本醫療保險,但可以結轉使用和繼承。
職工和退休人員死亡後,其個人賬戶儲存額轉入其繼承人的個人賬戶;繼承人未參加基本醫療保險的,個人賬戶儲存額可壹次性支付給繼承人;無繼承人的,個人賬戶儲存額納入基本醫療保險基金。
第二十四條 失業人員不繳納基本醫療保險費的,個人賬戶停止記賬,余額可以繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間,按照失業保險規定享受醫療補助待遇。
第二十五條 參保人員享受基本醫療保險待遇:參加基本醫療保險的人員在參保所在區、縣內流動時,只轉移基本醫療保險關系,不轉移個人帳戶儲存額;跨區、縣或統籌地區流動時,轉移基本醫療保險關系,同時轉移個人帳戶儲存額。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 基本醫療保險基金和個人賬戶的關系:第二十六條:基本醫療保險基金和個人帳戶各有支付範圍,分別核算,互不擠占。符合基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用,分別由基本醫療保險基金和個人賬戶支付。
第二十七條基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用,應當符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及我市規定的服務設施範圍和支付標準。
基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施範圍及支付標準的具體辦法,由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
第二十八條 個人賬戶支付範圍個人帳戶應支付下列醫療費用:
(壹)門、急診醫療費用;
(二)在定點零售藥店購藥的費用;
(三)基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用;
(四)超過基本醫療保險基金起付標準的醫療費用,應由個人按比例負擔的費用,由個人負擔醫療費用。
個人賬戶不予支付的醫療費用部分,由個人自付。
第二十九條 基本醫療保險基金支付的醫療費用,由基本醫療保險基金支付:基本醫療保險基金支付下列醫療費用:
(壹)住院醫療費用;
(二)急診搶救後住院治療的,住院7日內的醫療費用;
(三)惡性腫瘤放療、化療,腎透析,腎移植術後服用抗排斥藥物的門診醫療費用。門診醫療費用。
第 30 條 基本醫療保險基金不予支付門診醫療費用:基本醫療保險基金不支付下列醫療費用:
(壹)在本人定點醫療機構以外的醫療機構就醫,急診除外;
(二)在本人定點藥店以外的零售藥店購藥;
(三)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成的傷害;
(四)因自身原因造成的傷害;
(五)因自殺、自殘、酗酒等原因治療的;
(六)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;
(七)按照國家和本市規定應當由個人支付的。
第三十壹條 醫療費的支付企業職工因工負傷或者患職業病的醫療費用,按照工傷保險有關規定執行。女職工生育醫療費用按國家和本市有關規定執行。
第三十二條 基本醫療保險起付標準:基本醫療保險統籌基金起付標準按本市上年度職工平均工資的10%左右確定。個人在年度內第二次及以後住院的,基本醫療保險統籌基金支付起付標準為本市上年度職工平均工資的5%左右。
第三十三條基本醫療保險統籌基金在壹個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上年度全市職工平均工資的4倍左右確定。
第三十四條基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整的,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,報市人民政府批準後,由市勞動保障行政部門發布。
第三十五條規定了基本醫療保險統籌基金支付醫療費用的結算期限。
結算期限根據職工和退休人員住院治療時間、惡性腫瘤放療化療門診治療時間、腎透析治療時間、腎移植術後服用抗排異藥物門診治療時間確定。
第 36 條:職工和退休人員在結算期內發生的醫療費用,根據醫院級別和費用金額分段計算支付,由基本醫療保險統籌基金和個人按以下比例分擔:
(壹)在三級醫院發生的醫療費用:
1.起付標準3萬元以內的部分,統籌基金支付85%,職工個人支付15%;
2、超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付90%,職工個人支付10%;
3、超過4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工個人支付5%。
(二)在二級醫院發生的醫療費用:
1、起付標準以上的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;
2、起付標準以下的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%。起付標準3萬元以內的部分,統籌基金支付87%,職工支付13%;
2、超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付92%,職工支付8%;
3、超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。
(三)在壹級醫院以及家庭病床發生的醫療費用:
1.起付標準3萬元以下的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;
2、起付標準超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%;
3、起付標準超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。
(4)退休人員個人繳費比例為職工繳費比例的60%。
但基本醫療保險統籌基金按比例支付的最高限額不得超過本辦法第三十三條規定的最高支付限額。
本條第壹款所列基本醫療保險統籌基金支付比例需要調整的,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案,報市人民政府批準後公布實施。
第五章 補充醫療保險
第三十七條 建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金用於按比例支付職工和退休人員在壹個年度內發生的超過壹定數額的門診、急診醫療費用,以及超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用(不含起付標準以下和個人負擔部分)。參加基本醫療保險的用人單位及其職工、退休人員應當參加大額醫療費用互助,但參加國家公務員醫療補助的用人單位及其職工、退休人員除外。
大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第三十八條 大額醫療費用互助資金的管理:大額醫療費用互助資金由用人單位和個人****。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1%繳納,職工和退休人員每月繳納3元。大額醫療費用互助金隨基本醫療保險費按月繳納。
大額醫療費用互助金不足支付時,財政給予適當補助。
大額醫療費用互助基金的繳費比例和金額需要調整時,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出方案,報市人民政府批準。
第三十九條 大額醫療互助基金的管理:大額醫療費用互助基金應當全市統籌,單獨核算,納入社會保障基金財政專戶,按照基本醫療保險基金計息辦法計息。
大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構統壹籌集、管理和使用。
第四十條 大額醫療費用互助基金用於支付符合基本醫療保險基金規定的大額醫療費用,具體辦法如下:
(壹)職工年度內門急診醫療費用累計超過2000元的部分,由大額醫療費用互助基金支付50%,個人支付50%。
(2)退休人員壹年內門急診醫療費用超過1300元的,70周歲以下的門急診醫療費用由大額醫療費用互助基金支付70%,個人支付30%;70周歲以上的門急診醫療費用由大額醫療費用互助基金支付80%,個人支付20%。
(3)職工和退休人員大額醫療費用互助基金支付的門急診醫療費用年度最高限額為2萬元。
(4)年度內超過基本醫療保險基金最高支付限額的住院醫療費用(不含起付標準以下部分和個人負擔部分),惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後抗排異藥物等門診醫療費用,大額醫療費用互助基金支付70%,個人支付30%。但壹年內大額醫療費用互助基金累計最高支付限額為10萬元。
大額醫療費用互助基金的起付標準、支付比例和最高支付限額確需調整的,由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出意見,報市人民政府批準。
第四十壹條 參加基本醫療保險的企業、事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分列入成本。
補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。
第四十二條國家公務員在基本醫療保險的基礎上享受醫療補助的,具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,報市人民政府批準後施行。
第四十三條對本市城鎮居民中享受最低生活保障待遇的職工家屬和退休人員,在個人負擔的醫療費用方面給予照顧。
本市設立特困人員醫療救助基金,有關部門應采取措施,多方籌集資金,解決特困人員因醫療費用支出過大造成的困難。
第六章 醫療管理
第四十四條 我市醫療保險實行定點醫療制度。按照 "就近就醫、方便管理 "的原則,職工和退休人員可選擇3至5家定點醫療機構,由單位匯總後,報所在區縣社會保險經辦機構,由社會保險經辦機構統籌確定。定點專科醫療機構和定點中醫醫療機構是指所有參保職工和退休人員****的同壹定點醫療機構。
職工和退休人員患病時,可持醫療保險憑證按規定到定點醫療機構就診,也可憑定點醫療機構主治醫師開具的處方到定點零售藥店購藥。
第45條:願意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店,可以向市勞動保障行政部門提出申請,符合條件的,由市勞動保障行政部門認定為定點醫療機構和定點零售藥店,頒發資格證書,並向社會公布。取得定點資格並被認定為定點醫療機構和定點零售藥店的,要與社會保險經辦機構簽訂協議。
定點醫療機構、定點零售藥店的管理辦法,由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生、中醫藥管理、藥品監督等部門制定。
第四十六條 有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行動態管理。定點醫療機構和定點零售藥店應當嚴格執行國家和本市制定的價格政策和標準,執行基本醫療保險制度的有關規定,建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度。
第四十七條定點醫療機構應當設立專門機構或者設置專職人員負責基本醫療保險的具體工作,嚴格執行國家和本市有關醫療服務管理規定和標準,制定並執行常見病診療常規,建立醫療質量效果綜合評價標準,準確提供參加基本醫療保險人員的門診、急診、住院和單病種等相關信息。
第四十八條 定點零售藥店應當配備專人負責基本醫療保險的具體工作,遵守國家和本市有關藥品管理規定,建立藥品質量保證體系,確保藥品供應安全有效。
第四十九條 基本醫療保險門、急診醫療費用的支付:門、急診醫療費用和住院醫療費用中個人自付部分以及在定點零售藥店購藥的費用,由個人與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算;基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用,由社會保險經辦機構與定點醫療機構審核後結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門另行制定。
第五十條改革城鎮醫療衛生服務體系,大力發展社區衛生服務,方便群眾就醫。通過引入競爭機制,抑制醫療費用過快增長,減輕人民群眾和社會負擔。建立新的醫療機構分類管理制度,實行醫藥分開核算、分開管理和藥品集中招標采購制度,加強醫療服務和藥品價格監管。
第七章 組織管理和監督
顯然
第八章 法律責任
第五十八條 用人單位未按規定為勞動者繳納社會保險費的,由用人單位承擔賠償責任:用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費或者大額醫療費用互助資金,導致基本醫療保險基金未按照規定劃入個人賬戶,職工和退休人員無法享受相關醫療保險待遇的,用人單位應當賠償因此給職工和退休人員造成的損失。
第59條 用人單位未按規定繳納基本醫療保險費的用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費,或者未按照規定申報基本醫療保險費工資基數,造成漏繳、少繳基本醫療保險費,或者未按照規定代扣代繳基本醫療保險費的,由勞動保障行政部門責令限期繳納。從欠繳之日起,加收千分之二的滯納金。
第六十條:用人單位未按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費的,由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》的規定予以處罰。
第六十壹條 用人單位騙取醫療保險基金支出的,由社會保險經辦機構追回騙取的基金,並由勞動保障行政部門對用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第62條 參加醫療保險的個人有下列情形之壹的,由醫療保險經辦機構責令限期改正:參加醫療保險的個人騙取醫療保險待遇,或者倒賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不正當利益,造成醫療保險基金損失的,由勞動保障行政部門責令退回基金,並對個人處騙取醫療保險基金金額壹倍以上三倍以下的罰款;情節嚴重,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
有前款行為,未造成醫療保險基金損失的,由勞動保障行政部門對個人處以1000元以下的罰款。
第六十三條定點醫療機構有下列行為之壹,造成基本醫療保險基金損失的,應當賠償損失,由勞動保障行政部門責令改正,可以並處5000元以上2萬元以下的罰款;情節嚴重的,取消定點醫療機構基本醫療保險定點資格:
(壹)醫療費用未參加醫療保險統籌或者從基本醫療保險統籌基金中劃轉金額較大或者金額較大的。基本醫療保險統籌基金或大額醫療費用互助基金支付;
(二)應由個人負擔的醫療費用,由基本醫療保險統籌基金或大額醫療費用互助基金支付;
(三)非急診搶救病人的費用納入急診搶救項目支付;
(四)不符合住院標準的患者住院的;
(五)挪用他人個人賬戶的;
(六)偽造、調換藥品的;
(七)采取其他手段騙取醫療保險待遇的。
有前款行為之壹,但未造成醫療保險基金損失的,勞動保障行政部門可以對定點醫療機構處以5000元以下的罰款。
第六十四條定點零售藥店有下列行為之壹的,由勞動保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款;情節嚴重的,取消定點零售藥店資格:
(壹)不按照外配處方銷售藥品的;
(二)不按照外配處方劑量調配藥品的;
(三)將外配處方中使用的藥品調換為其他藥品的。(三)用外配處方中的藥品換取其他物品的。
第六十五條 定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療、藥品、價格管理規定的,由勞動保障行政部門提請有關部門處理;情節嚴重的,取消其定點資格。
第六十六條 社會保險經辦機構工作人員違反醫療保險規定,造成醫療保險基金損失的,由勞動保障行政部門責令追回;情節嚴重的,依法給予行政處分。
第六十七條 社會保險經辦機構的工作人員不履行職責或者不按照規定支付醫療保險待遇的,由勞動保障行政部門給予批評教育,責令改正;造成嚴重後果的,依法給予行政處分。
第六十八條 勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成醫療保險基金損失的,由勞動保障行政部門追回損失的醫療保險基金;構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的,依法給予行政處分。
第六十九條 侵占、私分、挪用公款的單位和個人,由公安機關依法追究刑事責任:任何單位和個人挪用醫療保險基金的,依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十八條的規定處理。
第九章 附則
第七十條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變,醫療費用按原籌資渠道解決。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門制定,報市人民政府批準。
第七十壹條城鎮個體工商戶及其從業人員參照本規定執行。
第七十二條 本規定自2001年4月1日起施行。
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