藥學必學知識：他汀類藥物的不良反應

　他汀類藥物的不良反應主要有：肝臟損害、肌病、新發糖尿病、認識功能改變和神經系統損害、腎臟損害。

　雖然大量證據表明在合理使用的情況下，他汀類藥物是安全的，並且臨床獲益遠大於風險，但認識和防治他汀的不良反應也非常重要，這既可減輕部分患者因服用他汀帶來的痛苦，也有助於提高其長期服用他汀產生的臨床獲益。

　為此，除了做好提前檢查和定期監測外，我們應該采取措施，減少甚至避免他汀的不良反應。

　1減少他汀劑量

　長期使用他汀是臨床獲益的重要條件，研究發現他汀不良反應與劑量呈正相關，而小劑量他汀依然能有效降低心腦血管病發生風險，因此在患者耐受的情況下可減少他汀劑量。阿托伐他汀10mg/d、普伐他汀10mg/d、洛伐他汀10mg/d均可有效降低心患者腦血管事件。

　2間斷給藥

　部分他汀類藥物血漿半衰期相對較長，可間斷給藥(見表1)，如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，可壹周給藥2~3次。如患者不耐受，可從每周1次開始，逐漸增加給藥頻率，以減少不良反應。

　表1：常見他汀類藥物的最小劑量、代謝途徑和半衰期

　3他汀類藥物相互替換

　經CYP3A4酶代謝的洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀與其他藥物相互作用多見;

　經CYP2C9酶代謝的氟伐他汀、瑞舒伐他汀與其他藥物相互作用少見;

　不通過CYP代謝的'普伐他汀與其他藥物相互作用罕見。

　因此當患者同時服用多種藥物時可選擇經不同酶代謝的他汀(見表1)。

　4盡量避免使用對他汀有藥代動力學影響的藥物(見表2)

　某些藥物可通過抑制他汀代謝酶或他汀及其代謝產物的載體使他汀AUC(曲線下面積，反映藥物進入血液循環的總量)明顯增高(如環孢素可使瑞舒伐他汀AUC升高700%)。

　克拉黴素是CYP3A4強抑制劑，通過抑制該代謝酶致阿托伐他汀AUC升高，環孢素則抑制阿托伐他汀及其代謝產物的載體OATP1B1，從而增加阿托伐他汀生物利用度，增加了他汀不良反應發生風險。

　表2：其他類藥物對他汀類藥物的藥動學影響

　5小劑量他汀與其他降脂藥物聯合應用

　小劑量他汀可與多種其他降脂藥物(如煙酸、依折麥布、貝特類藥物、膽汁酸結合劑、植物固醇、?-3-脂肪酸等)聯合應用，降低不良反應，維持達標水平。

　目前臨床可選的聯合方案：

　低密度脂蛋白膽固醇未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或依折麥布;

　高密度脂蛋白膽固醇未達標：小加量他汀+煙酸或貝特類;

　甘油三酯未達標：小劑量他汀+煙酸或貝特類或魚油。加用煙酸和貝特類時會增加肌病風險，需定期監測。

　6非他汀降脂藥物的替換應用

　臨床上常見的煙酸、多廿烷醇、血脂康、依折麥布等可作為他汀類藥物的替代藥物(見表3)。

　表3：臨床常用非他汀類降脂藥

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