深勞協[2008]9號
第壹條為規範我市社會醫療保險現金報銷行為，確保參保人員醫療保險待遇及時支付，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。
第二條參保人員就醫時發生的醫療費用，符合《辦法》第七十八條規定，屬於基本醫療保險、地方補充醫療保險和生育醫療保險基金支付範圍的，可持相關單據和資料向市社會保險機構提出申請，由市社會保險機構審核後按規定予以報銷。
第三條被保險人應當自醫療費用發生之日起12個月內(自住院之日起至出院之日止)申請報銷，逾期不予報銷。
第四條被保險人申請醫療費用報銷時，應提供以下資料:
《辦法》第八十壹條規定的信息；
(2)被保險人存折(已在深圳開戶的中國銀行、中國工商銀行、中國建設銀行、中國農業銀行活期存折，提交原件)；
(3)生育醫療保險參保人應同時提供結婚證、戶口簿、計劃生育證明或計劃生育證明，生育費用報銷嬰兒出生證明，計劃生育手術費用報銷節育手術證明。
第五條參保人應通過以下方式申請報銷符合現金報銷條件的醫療費用:
(1)在職參保人員可由本人或單位經辦人向所在社會保險機構申請報銷；
(二)退休人員可在其社會保險機構申請報銷，也可委托社區工作站按規定辦理相關報銷手續。
(三)其他參保人員直接到社會保險機構辦理報銷手續。
第六條社會保險機構應當按照下列程序辦理參保人員的醫療費用報銷:
(壹)自收到申請材料之日起5個工作日內進行審查，並決定是否受理；申請材料不規範或者不符合要求的，應當在上述五個工作日內壹次性書面告知申請人需要補正的材料；申請人應當自收到補正材料通知書之日起5個工作日內補正。逾期未補正的，視為撤回申請，但申請人可以按照規定重新申請。
(二)材料齊全或者補正材料的，應當自材料齊全之日起3個工作日內決定受理並出具受理通知書；
(3)自受理之日起20個工作日內完成審核報銷。如遇復雜或特殊情況，審核報銷可延長65，438+00個工作日，自審核報銷之日起5個工作日內送達。
第七條參保人在市外就醫符合深圳市社會醫療保險有關規定的，其醫療保險基金支付範圍內的醫療費用不得高於本市醫療服務收費標準和市級醫院報銷標準。低於本市醫療服務收費標準和市級醫院報銷標準的醫療費用，按照實際發生的醫療費用進行審核報銷。
參保人在市外就醫發生的自費醫療費用，符合醫療保險基金支付範圍的，審核報銷按《辦法》第六十二條的規定辦理。
被保險人發生的醫療費用，超過基本醫療保險和地方補充醫療保險最高支付限額的，不予報銷。
第八條參保人申請報銷的醫療費用，由醫療保險基金支付，費用經審核後直接支付給本人；從個人賬戶支付的，從個人賬戶中扣除。
第九條為保障醫療保險基金支付安全，加強基金管理，市社會保險經辦機構將對數額較大的市外就醫醫療費用、參保人員申報材料中涉嫌欺詐的內容、申報內容中需要甄別的內容進行核實。納入核查範圍的醫療費用時限為自核查之日起60日內。經核實，申報的醫療費用符合醫保基金支付要求的，按照現金報銷審核方式予以報銷；不符合醫療保險基金支付要求的，不予報銷，退回申請材料。參保人應當協助社會保險機構進行調查。
第十條申請報銷醫療費用的參保單位或參保人員涉嫌騙取醫療保險基金的，按《辦法》的有關規定處理。
第十壹條參保人員就醫預付現金，符合定點醫療機構報銷醫療費用條件的，其醫療費用報銷程序參照本辦法執行。
第十二條本辦法自2008+0年4月6日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》(深社保發〔2003〕77號)自本辦法實施之日起廢止。
深圳市社會醫療保險參保人員就醫管理辦法
深圳市勞動協會[2008]10號
第壹條為保障我市社會醫療保險參保人員權益，規範參保人員就醫行為，合理使用醫療保險基金，根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。
第二條凡已參加社會醫療保險(包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險和生育醫療保險)的人員，適用本辦法。
第三條參保人員到定點醫療機構就醫時，應當出示社會保障卡，作為參保人員記賬和就醫報銷的憑證。同時憑市衛生行政部門統壹格式的門診病歷就診，因病施治，合理使用。治療時的病情、檢查、治療及用藥情況應詳細記錄在門診病歷本上。
第四條住院醫療保險和農民工醫療保險參保人員應當按照下列規定在本市選擇壹家社區衛生中心，並在所選擇的社區衛生中心門診就醫:
(壹)住院醫療保險在職參保人、農民工醫療保險參保人由用人單位就近選擇社區衛生服務中心或社區醫療服務站；
(二)農村城鎮化人員以村或股份公司為單位參保，由村或股份公司就近到社區衛生服務中心或社區醫療服務站進行選擇；
(三)其他人員按戶籍所在地就近向社區衛生服務中心或社區醫療服務站申請選調。
第五條參保人員在定點醫療機構使用基本醫療保險和地方補充醫療保險的目錄藥品、診療項目和醫療服務設施發生的醫療費用，由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金按照《辦法》的規定予以支付。
參保人員到定點醫療機構就醫時，基本醫療保險基金不予支付本辦法附件壹所列的醫療費用。
生育醫療保險參保人員就醫時發生的醫療費用，屬於本辦法附件二規定的，由生育醫療保險基金支付。
第六條參保人員到定點醫療機構門診治療時，按照下列規定執行:
(壹)門診病歷、本人社會保障卡；
(二)參保人患門診大病就醫時，應持有本市社會醫療保險門診專用門診病歷；
(三)參保人在門診就醫時不得將社保卡借給他人使用，不得要求超劑量開非治療性藥物、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現金。
第七條參保人員到定點醫療機構就醫，應當按照下列規定執行:
(壹)辦理入院手續時應提供本人社會保障卡和身份證，由本人或其家屬在入院證明上簽字並按指紋；
(2)入院時不能提供社會保障卡的，自入院之日起三日內提供。逾期不提供的，住院醫療費用不予入賬；
(三)住院期間，應配合醫生積極治療；
(四)無掛床、假住院，無小病；
(五)符合出院條件，不得拖延出院；
(六)出院時，不準吃太多藥和帶醫療項目，被保險人出院後所作的檢查和化驗費用不記入醫院賬目；
(七)農民工醫療保險應在選定的社康中心結算醫院住院治療；
(八)農民工醫療保險參保人員因病需要轉診的，應憑原結算醫院出具的轉診證明逐級轉診，或轉診至本市同級或上壹級有專長的醫療機構。
(九)被保險人不得違反醫療原則，提出其他不合理的醫療和藥品要求；
第八條被保險人辦理市外轉診時，應按以下規定執行:
(壹)疾病可在本市診斷治療，不得要求從市外轉診；
(二)市外轉診應按轉診項目處理，再次轉診的，需出具轉診證明；
(三)異地定點醫療機構的轉診證明或介紹信不得多次使用；
(四)異地定點醫療機構的轉診證明或介紹信，壹個療程有效；需要回原醫療機構住院治療和隨訪的，可以不辦理轉院手續，但應當在隨訪前到社會保險機構辦理隨訪備案手續；需要再次轉診到市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；
(五)轉出醫院應為當地三級以上非營利性定點醫療機構。
第九條長期駐在國內其他城市或退休後居住在國內其他城市的參保人員，按以下規定享受當地待遇:
(壹)參保人員選擇三家當地定點醫療機構作為當地醫療機構，並向市社會保險機構備案；
(二)參保人在當地選定的醫療機構就醫，按《辦法》的規定享受醫療保險待遇；參保人員備案前在當地醫療機構發生的醫療費用，視同市外就醫；
(三)參保人員回本市工作或定居的，應及時向市社會保險機構註銷備案。
第十條長期駐在國內其他城市或退休後居住在國內其他城市的被保險人，應按以下規定在當地選擇定點醫療機構:
(壹)填寫《深圳市社會醫療保險參保人員定點醫療機構登記表》(壹式三份)；
(2)選擇當地3所鎮(鄉)級以上公立醫療機構作為其醫療機構，由醫療機構蓋章後報當地社保經辦機構審核蓋章；
(三)由參保單位或本人持加蓋單位公章的登記表到社會保險機構備案；
(四)符合當地病歷條件的，社會保險機構應當出具備案證明。
第十壹條經市社會保險機構確認為門診大病的參保人員就醫，按《深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法》的規定執行。
第十二條生育醫療保險中，符合計劃生育政策的圍產期產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術(不含嬰兒費用)，應按下列規定執行:
(壹)在本市定點醫療機構就醫時出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷、結婚證和計劃生育服務證(計劃生育證明)；
(二)人員在內地就醫的程序(二) ((((九)在國內其他城市進行產前檢查、分娩住院、產後訪視、計劃生育手術(不含嬰兒費用)的，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行。
第十三條參保人有下列情形之壹的，市社會保險機構可以進行調查，參保人應當配合，如實反映情況，並提供相關材料:
(壹)普通門診月總人次超過15；(每四小時壹次)
(二)連續三個月內普通門診就診次數累計超過30次的；(每四小時壹次)
(三)壹個月內門診醫療費用累計超過6000元的；
(四)同壹醫療保險年度內，普通門診醫療費用累計超過2萬元的。
(五)被保險人壹個醫療保險年度內門診總費用超過800元的。
(六)腫瘤放化療月門診費用654.38+0萬元以上；
(七)尿毒癥透析每月門診費用654.38+0.5萬元以上；
(八)腎移植術後抗排斥治療月門診費用1.5萬元以上；
(九)弄虛作假參加保險的；
(十)將本人社會保障卡借給他人使用，冒用他人社會保障卡的；
(十壹)本人社會保障卡存放在定點醫療機構或定點零售藥店；
(十二)舉報違反《辦法》規定的行為；
(十三)其他違規行為。
第十四條參保人有本辦法第十三條情形之壹的，社會保險機構可以通知參保人在10個工作日內攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷、醫療費用收據等材料到社會保險機構說明情況。被保險人逾期不說明情況或者理由不充分的，社會保險機構可以立案調查，自立案調查之日起暫停其社會醫療保險記賬，並書面通知被保險人。
已暫停社會醫療保險記賬的參保人員仍享受社會醫療保險待遇，但采用現金結算，現金支付的醫療費用按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》的規定審核報銷。
市社會保險機構應當自暫停社會醫療保險記賬之日起90日內完成核查，並在10個工作日內送達。
第十五條經調查核實，市社會保險機構將按下列規定予以處理:
(壹)未違反社會醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記賬；
(二)違反社會醫療保險規定的，由市社會保險機構根據本辦法的有關規定進行查處；
(三)參保人涉嫌犯罪的，由市社會保險機構移送司法機關處理。
第十六條離休人員和壹至六級殘疾軍人的醫療管理參照本辦法執行。
第十七條本辦法自2008+0年4月6日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人員就醫管理辦法》(深社保發〔2003〕82號)自本辦法實施之日起廢止。
附:1。基本醫療保險不支付的治療費用和其他費用。
2.生育醫療保險項目清單
附件1:
基本醫療保險不予報銷的治療費用和其他費用。
壹、治療項目的醫療費用
(壹)移植各種器官或組織時，購買器官源或組織源的費用。
(二)安裝和更換除心臟瓣膜、人工晶狀體和人工關節以外的人工器官的費用；
(三)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管和骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植過程中供體的所有檢查和治療費用。
(四)近視和斜視矯形費用。
(五)戒煙、戒毒費用。
(六)氣功療法、音樂療法(住院精神病患者除外)、平衡醫療療法、營養療法和各種磁療等輔助治療項目。
(7)人工肝治療。
※ (8)抗腫瘤細胞免疫療法(如萊克細胞療法等)。)，體液免疫治療和基因治療。
第二，其他醫療費用
(壹)各種不孕癥(育)、性功能障礙、變性手術等診療項目費用。
(二)違反計劃生育的壹切醫療費用，以及未婚患者的流產、引產、流產、宮外孕、分娩等費用。
(三)住院期間使用不在基本醫療保險政策範圍內的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及其他名義住院、虛假住院、不符合入院標準等違反基本醫療保險規定發生的醫療費用。
(4)住院患者拒絕出院，經醫療保險專家委員會鑒定確定出院的，自出院之日起發生的全部醫療費用；或者患者住院應由定點醫療機構記賬而不記賬，然後憑費用單據報銷費用。
(五)自殺、故意自傷、自殘(精神病除外)、打架、鬥毆、酗酒、吸毒等違法違紀行為造成的壹切費用。
(六)因他人侵權造成的醫療費用。
(七)因工傷、交通事故、醫療事故等意外事故造成的診療項目費用。
(八)五、六、七類原因造成的所有後續治療費用。
(九)不符合市外轉診和現金報銷規定的費用。
(十)不符合本市大型醫用設備檢查治療項目管理辦法要求的。
(十壹)各類教學、科研和臨床驗證診療項目的費用。
(十二)未經廣東省衛生廳(局)、物價廳(局)、財政廳(局)批準。
(十三)未向市社會保險機構申報，或已申報但未經市社會保險機構批準使用各種檢查治療項目和醫院自制藥品的。
(14)員工社會保險證明生效前或遺失未掛失期間發生的所有醫療費用。
(十五)國家、省、市社會保險機構和衛生主管部門有具體規定不列入報銷範圍的其他費用。
註:上標項目※指已納入地方補充醫療保險診療項目目錄和服務設施範圍的項目。
附件2:
生育醫療保險項目清單
壹、產前檢查包括以下基本項目:
第壹次檢查:(13周前)建立《深圳市婦幼保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規、尿常規、心電圖、b超、血紅蛋白電泳試驗(地中海貧血篩查)；
二次檢查:(16—18周)產科檢查(均包括胎心多普勒)、血型(ABO、Rh)、血常規、尿常規、腎功能(3項)、肝功能(5項)、乙肝、丙肝抗體、梅毒血清抗體、血糖；
第三次檢查:(20-24周)產科檢查，尿常規，彩超；
第四次檢查:(24-28周)產科檢查，尿常規，血糖篩查；
第五次檢查:(28-30周)產科檢查、尿常規、ABO抗體檢測；
第六次檢查:(30-32周)產科檢查，血常規，尿常規，b超；
第七次檢查:(32-34周)產科檢查和尿常規；
第八次檢查:(34-36周)產科檢查，胎兒監護，尿常規；
第九次檢查:(37周)產科檢查，尿常規，b超，血常規，肝腎功能，胎兒監護；
第十次檢查:(38周)產科檢查，胎兒監護，尿常規；
第十壹項檢查:(39周)產科檢查、尿常規、b超、胎兒監護；
第十二次檢查:(40周)產科檢查，胎兒監護，尿常規。
二、計劃生育手術項目包括:
(壹)放置(取出)宮內節育器；
(二)人工終止妊娠(流產)，包括人工流產(負壓吸引、刮宮)、中期引產、藥物終止妊娠；
(3)放置和取出皮下埋植的避孕藥；
(四)輸卵管絕育、輸精管結紮術；
(5)輸卵管再通和輸精管再通。
深圳市社會醫療保險門診大病管理辦法
深圳市勞動協會[2008]11號
第壹條為保障我市社會醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)患門診重特大疾病的就醫，規範管理，根據《深圳市社會醫療保險辦法》和《廣東省基本醫療保險門診特定病種管理指導意見》(粵勞社函〔2006〕1446號)的有關規定，制定本辦法。
第二條本辦法所稱重大門診疾病是指:
第壹類包括:高血壓(ⅱ、ⅲ期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型和丙型，活動期)、中度及以上慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、地中海貧血或海洋性貧血、再生障礙性貧血、血友病和帕金森病。
第二類包括:慢性腎功能不全(尿毒癥)門診透析、器官移植(抗排斥治療)、門診化療、放療、惡性腫瘤放射性核素治療。
腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植後的抗排異治療適用於基本醫療保險的被保險人；心、肝移植術後抗排斥治療適用於地方補充醫療保險參保人員。
市勞動保障行政部門將根據基金收支情況，分階段增加重特大門診病種。
第三條綜合醫療保險的被保險人適用本辦法第壹類門診重疾的相關規定；本辦法中第二類門診大病的相關規定適用於綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險的參保人員。
第四條參保人員患門診大病，應在市勞動保障行政部門指定的診斷醫院(具體名單見附件壹)按以下程序辦理診斷檢查手續:
(1)專科主治醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診重特大疾病診斷證明書》(以下簡稱《證明書》)，經相應專科診斷組兩名醫生(其中壹名為診斷組組長)審核簽字，醫保辦確認蓋章後，定點醫療機構將《證明書》內容錄入醫保信息系統，傳輸至市社會保險機構審核確認。相關疾病證明材料原件及復印件由診斷醫院按月報市。
參保人過去曾被診斷為門診重特大疾病，且持續服藥近1個月的，應向診斷醫院的主治醫師提供近期門診治療記錄和疾病原診斷的相關資料(核對原件，留存復印件)，再按上述程序辦理。
診斷醫院應按門診重疾入院標準向被保險人提供證明。
(二)符合異地就醫條件的參保人員，由本人在市社會保險機構備案的當地診斷醫院或當地二級以上醫療機構出具《證明》，報市社會保險機構審核確認。
診斷醫院應向市社會保險機構申報門診重特大疾病相關專家診斷小組及醫生名單，小組組長及診斷小組成員應為副主任醫師以上職稱的在職人員；診斷小組出現人員變動時，診斷醫院應及時向市社會保險機構報告變動情況。
第五條被保險人患重大門診疾病，經市社會保險機構確認後，憑本人社會保障卡、深圳市社會醫療保險門診重大疾病特殊門診病歷及證明到我市定點醫療機構就醫。未到我市定點醫療機構就醫的，基金不予支付相應的社會醫療保險待遇，但下列情況除外:
(壹)緊急救援情況的發生；
(二)在本市社會保險機構按月領取養老金的退休人員在中國其他地區(不含港澳臺，下同)長期居住，並在居住地選擇3家當地醫療保險定點醫療機構作為重特大疾病(壹類)醫療機構，向市社會保險機構辦理備案手續；
(三)長期常駐國內其他城市(不含港澳臺，下同)的本市戶籍參保人員，選擇當地三家醫療保險定點醫療機構作為重特大疾病(壹類)醫療機構，並在市社會保險機構備案。
參保人因慢性腎功能不全(尿毒癥期)需要門診血液透析的，應當在我市定點醫療機構進行血液透析(具體名單見附件二)。
參保人就醫時應使用深圳市社會醫療保險重特大疾病門診病歷，並妥善保存病歷和輔助檢查結果備查。參保人同時患有多種門診重特大疾病的，在確認第二種門診重特大疾病時，不再領取《深圳市社會醫療保險門診重特大疾病專用門診病歷》。
深圳市社會醫療保險大病門診特殊門診病歷可憑本人社保卡、身份證、證明在市社會保險機構或本市診斷醫院領取，更換時應提供舊的深圳市社會醫療保險大病門診特殊門診病歷備查。參保人遺失《證明》或《深圳市社會醫療保險重特大疾病門診病歷》的，應持本人社保卡和身份證向原診斷醫院醫保辦或市社會保險機構申請補(領)發。
定點醫療機構應當將參保人的病歷資料報送社保機構備案。
第六條綜合醫療保險參保人患重大門診疾病(壹類)，經市社會保險機構確認，享受以下門診醫療保險待遇:
門診發生的基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄內的藥品費用和診療項目目錄內的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，壹個醫療保險年度內門診基本醫療保險和地方補充醫療保險超過上年度職工年平均工資5%的費用，屬於大病對應的門診專科範圍，其中70%分別納入基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險統籌基金的核算範圍。門診大型設備檢查治療項目不納入本條規定的核算範圍。
第七條綜合醫療保險、住院醫療保險和農民工醫療保險的參保人員，因門診大病(二類)，經市社會保險經辦機構核準，其基本醫療費用按90%納入基本醫療保險大病統籌基金支付範圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金支付80%。
第八條參保人員門診大病(第壹類)醫療費用按醫療保險年度審核報銷，並逐步實行分賬核算。
第九條綜合醫療保險參保人因患重大門診疾病(壹類)在定點醫療機構發生的門診特殊醫療費用，屬於基本醫療保險統籌基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構記賬，個人支付的部分，由個人賬戶支付或現金支付，個人賬戶資金不足支付的現金也應記賬。
參保人因慢性腎功能不全(尿毒癥)在門診透析發生的透析費用，屬於基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，由定點醫療機構按規定核算。
第十條有下列情形之壹的，參保人可按規定到市社會保險機構審核報銷:
(壹)因慢性腎功能不全(尿毒癥期)在我市定點醫療機構進行的門診腹膜透析、器官移植(抗排異治療)、門診化療、放療和惡性腫瘤放射性核素治療；
(二)本辦法第五條第壹款規定的三種情形。
第十壹條定點醫療機構每月收取門診大病費用，並向市社會保險經辦機構申請結算。
第十二條被保險人被確認患有重大門診疾病(壹類)，享受本辦法規定的重大門診疾病(壹類)待遇，期限為兩年。疾病尚未治愈，需要繼續門診治療的，應當在有效期滿前三個月內重新辦理鑒定手續。
第十三條在門診大病鑒定過程中，診斷醫院、被保險人弄虛作假的，鑒定無效，被保險人應重新進行門診大病鑒定。
第十四條本辦法自2008年4月6日起實施。
附:1。深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單
2 .深圳市社會醫療保險定點門診血液透析醫院名單
附件1:
深圳市社會醫療保險門診大病診斷醫院名單
深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市東湖醫院、深圳市康寧醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院
附件2:
深圳市社會醫療保險定點門診血液透析醫院名單
深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、寶安區人民醫院、寶安區西鄉人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院。