腦幹是大腦的壹部分，位於大腦下方。它呈不規則柱狀。腦幹由三部分組成：延髓、腦橋和中腦。
第 3 對至第 12 對腦神經附著在腦幹上。腦幹內的白質由向上和向下的傳導束以及從腦幹各部分發出的神經纖維組成。它是連接大腦、小腦和脊髓的重要通道。腦幹的灰質分散成大小不等的灰質塊，稱為 "核"。這些核參與接收來自外周的傳入沖動、傳出沖動所支配器官的活動以及上下傳導束的傳導。此外，延髓和腦橋中還存在調節心血管運動、呼吸、吞咽和嘔吐等重要生理活動的反射中樞。如果這些中樞受損，將導致心跳和血壓嚴重受損，甚至危及生命。
目的 提高腦幹出血搶救治療的成功率。方法 積極實施氣管切開、過冷療法降低腦細胞代謝、晶體液和膠體脫水劑聯合腎臟保護、早期應用抗氧化腦保護劑、早期應用活血化瘀藥物、多學科合作、完善護理和康復訓練。結果 18例患者中12例好轉出院；2例閉鎖；2例經積極治療後病情穩定，因經濟拮據出院；2例死亡，治療成功率77.8%（包括放棄治療者）。結論 腦幹出血綜合治療成功率高，效果顯著，值得向同行推薦。
關鍵詞：腦幹；腦出血；氣管切開；低體溫；綜合治療
中圖分類號：R743.34
腦幹出血是神經系統急癥，預後差，死亡率高。我們最近成功治療了18例腦幹出血患者。現介紹如下，以饗讀者。
資料與方法
臨床資料：2002.1-2004.7我科***收治腦出血148例，其中腦幹出血18例，占腦出血的12.62%。其中男性 10 例，女性 8 例，年齡 40-65 歲，平均 52.4 歲。發病形式：均為動態發病。18 例患者中，入院至發病時間最短的為 1 小時，最長的為 4 小時。入院時意識模糊或躁動不安8例，輕度昏迷2例，中度昏迷2例，重度昏迷6例，血壓190～220/110～129 mmHg，平均血壓197±21/118±7 mmHg。所有病例均經 CT 檢查明確診斷，出血量在 1 毫升至 10 毫升之間。其中，單純橋腦出血 6 例，累及中腦 8 例，累及延髓 4 例。有6例破裂進入環池或第四腦室。
治療方法：入CCU立即吸氧，心電監護，取15°臥位，頭部低溫保護，留置導尿，開放靜脈通道（留置針）；即脫水降壓，腦保護劑應用；凡伴有鼾聲呼吸者，行氣管切開術；無高凝傾向者住院3-4天，適量使用壹類止吐藥（6-氨基乙酸或阿弗他酸類止吐藥）；48小時後，將鼻飼管插至腦部，以防出血。48小時後拔除鼻飼管，保證熱量和藥物供應；對口幹、高熱者采用冬眠療法；適時應用中藥活血化瘀；預防感染，加強護理和康復訓練。
治療結果 氣管切開 14 例，使用呼吸機輔助呼吸 12 例。住院時間最長50天，最短不足1天，平均20.4天；12例好轉出院（伴有不同程度的後遺癥：復視、周圍性面癱、壹側肢體癱瘓等）；2例處於靜養期。2例為閉鎖；2例經積極治療病情穩定，因經濟條件限制出院時間不足壹周；2例在入院12小時內死亡（均拒絕氣管切開），出血量超過5ml，搶救成功率為77.8%（指搶救成功的病例所占比例）。搶救成功率為 77.8%（包括搶救成功但最終自行放棄治療的病例）。
典型病例：張某，男，55 歲。發病前勞累過度，飲酒，淩晨5:30下床時突感頭暈，右側肢體無力，呼叫120接診，途中嘔吐，小便失禁。他有 4 年高血壓病史，否認有糖尿病、腦梗塞或心絞痛病史。入院體檢：T 37.2 ℃，P 120 次/分，BP 192/120 mmHg，易醒，煩躁不安，鼾聲如雷。雙側瞳孔如針尖，左側眼裂小於對側，左側鼻唇溝稍淺，右側肢體活動少，右足輕度外展，雙側病理征陽性。實驗室檢查：血WBC 9.4×109/L，中性77%，淋巴23%；電解質、腎功能未見異常；CCG："陳舊性下壁心肌梗死"。診斷：腦幹出血。給予鎮靜、顱壓降低（甘露醇加甘油果糖）、降壓等治療。2 小時後，患者出現呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）從 98% 降至 82%，即進行氣管切開術以改善上述癥狀，脈搏和血壓恢復正常。10 小時後，患者體溫升至 38.5℃，即進行亞冬眠。直至自主呼吸恢復，SpO2維持在98%以上，才實施機械呼吸，72小時後撤除呼吸機，仍保留氣管插管。為維持水和電解質平衡，每天進行鼻飼、電解質和腎功能監測。應用了大劑量維生素 C 和腦保護劑，如腦苷脂肌肽。住院第 6 天，在 5%的 GS250 毫升中加入山丹 2 支，每日 1 次。第 8 天，停止冬眠，患者恢復意識，第 15 天，拔除氣管插管，患者能夠說話。第 20 天，CT 顯示腦幹血腫已完全吸收，第 25 天，患者帶著復視、左側周圍性面癱和右側肢體肌力出院。患者最初的功能體位和被動運動以及後期的肢體和語言功能訓練都貫穿始終。
討論 本組患者的治療成功率主要得益於以下經驗：消除顧慮，積極實施氣管切開術；②積極采取冬眠療法和頭部低溫保護，減少腦細胞代謝，不過早使用喚醒劑，最大限度減輕患者腦功能負荷；③積極有序地進行降顱壓治療：晶體脫水劑與膠體脫水劑（白蛋白）的聯合應用；④早期應用抗氧化劑等腦保護劑；⑤合理使用大量腦護理劑；⑤合理使用降顱壓治療。早期大量應用抗氧化劑等腦保護劑；⑤及時使用活血化瘀的中成藥；⑥補充營養，維持水電解質和酸堿平衡；⑦重點護理；⑧建立並運行完善的腦血管病綜合救治體系（落實卒中單元理念和多學科協作）。
腦幹出血合並延髓麻痹時，打鼾和頭部搖擺震動，不利於腦的保護，勢必加重病情。過去，由於護理強度大，手術風險高，我們對氣管切開術持謹慎態度。腦幹出血伴大鼾聲作為氣管切開指征，是壹種大膽的懸賞；亞低溫療法，可降低組織耗氧量和代謝，提高對缺氧的耐受性，減輕腦水腫，保護血腦屏障[1]。早期應用亞低溫療法還能預防或減輕腦損傷後的反應性高熱，延長脫水劑的作用時間。對於持續出血者還可使出血停止[2]；避免在危重急性期過早使用腦細胞興奮激活藥物，是對腦細胞最好的保護；降顱壓治療，尤其是老年患者，甘露醇用量要慎重，最好輔以甘油果糖。人血白蛋白的應用不僅是很好的免疫增強和營養支持藥物，也是增加體內膠體滲透壓以降低顱內壓的良藥；腦細胞保護劑的應用，包括鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸 NMDA 受體拮抗劑等、有利於腦幹出血的搶救；活血化瘀法治療腦出血急性期的腦出血近年來受到重視[3]。根據中醫 "經血離經即為瘀血"、"瘀血不去，新血不生"、"治風先治血，血動則風消 "等理論，結合臨床客觀情況，可以發現 "瘀血證 "對腦出血急性期有較好的治療作用。同時結合 "瘀血證 "理論和腦出血的自止特性，結合臨床客觀。早期使用活血化瘀藥物對高血壓腦出血具有良好的治療效果，安全有效[4]。早期應用抗生素、抗潰瘍藥物對預防感染、消化性潰瘍很有必要；營養補充、維持水電解質平衡是不可忽視的重要環節；引入 "卒中單元 "理念，多學科協作，全面規範的整體護理和康復訓練是腦幹出血搶救治療成功的保障。
參考文獻
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3. 王偉 .近年來活血化瘀法治療腦出血急性期研究綜述[J] .現代中西醫結合雜誌.2002,11(7):672-674
4. 黃英 .活血化瘀藥早期治療高血壓腦出血療效觀察[J] .中國中西醫結合急診醫學雜誌.2000,7(5):279-281
註：本文發表於《中華神經科雜誌》2005年1月第4卷第1期，第83-84頁
作者：陳健，神經內科主任：陳健，福建省三明市中西醫結合醫院神經內科主任
延髓的尾端在枕骨大孔與脊髓相連，中腦在頭端與間腦相連。延髓的頭端與間腦相連。延髓和腦橋位於顱底的斜坡上。
腦幹的功能主要是維持個體的生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，都與腦幹的功能有關。
從脊髓到大腦的神經沖動以交叉方式進入：脊髓右側的沖動先傳到腦幹左側，然後再傳到大腦；脊髓左側的沖動先傳到腦幹右側，然後再傳到大腦。