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海南省城鎮職工基本醫療保險條例》第五章 基本醫療保險的管理和監督

第五章 基本醫療保險的管理和監督

第三十五條 省社會保險行政部門根據國家有關規定,會同衛生部門制定基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法。

第三十六條 地方社會保險行政部門負責基本醫療保險定點醫療機構的資格認定工作。當地社會保險經辦機構按照中西醫結合、社區、專科和綜合醫療機構相結合,方便參保人員就醫的原則,根據定點醫療機構管理辦法,與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議,明確各自的責任、權利和義務,實行動態管理,並向社會公布。

第三十七條 參保人員可使用個人賬戶余額在定點醫療機構就醫。

醫療費用按規定由統籌基金支付的,參保人員應到指定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構須告知參保人員相關醫療服務是否屬於基本醫療保險支付範圍,並告知參保人員收費明細。

第三十八條 統籌基金可對定點醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務項目結算等結算方式。具體結算辦法由省級社會保險經辦機構根據具體情況確定。

第三十九條 社會保險經辦機構和定點醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人員提供基本醫療服務,不得要求參保人員支付應當由統籌基金支付的費用,不得違背參保人員的真實意願提供基本醫療保險基金支付範圍以外的自費藥品和診療服務。

社會保險經辦機構違反前款規定的,由社會保險行政部門予以糾正;定點醫療機構違反前款規定的,社會保險經辦機構有權直接扣除定點醫療機構的結算費用,補償參保人員支付的醫療費用。

第四十條 基本醫療服務價格按照國家有關規定制定。

納入基本醫療保險藥品目錄的藥品價格,按照國家和省有關規定執行。

對違反基本醫療服務項目價格和藥品價格規定的醫療、藥品費用,參保人員和社會保險經辦機構有權拒付。已由個人支付的,應退還個人;由統籌基金支付的,應在結算時扣除。

第四十壹條 社會保險行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構在診斷、檢查、治療、供藥、收費等過程中執行基本醫療保險規定的情況,有權在支付醫療費用前查閱處方(醫囑)、診療報告單、病案、收費收據等有關資料。必要時,衛生、藥品監督管理、物價管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和其他當事人應當如實提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、收費收據等有關資料,不得偽造、變造、虛報、隱瞞。

第四十二條 定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的,由社會保險行政部門視情節責令限期改正,逾期不改正的,取消其定點資格。

第四十三條 用人單位和個人有權對社會保險征收機構征收基本醫療保險費的情況和社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督;有權就基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第四十四條 用人單位有權查詢基本醫療保險費繳納情況;參保人員有權查詢個人賬戶余額劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。社會保險費征收機構、社會保險經辦機構或者其他有關組織應當提供相應的服務。

用人單位應當每年向職工公示基本醫療保險費繳納情況,接受職工監督。

第四十五條 用人單位和個人有權舉報基本醫療保險費征繳、基本醫療保險待遇支付中的違法行為。社會保險等部門接到舉報後應當及時查處,按照有關規定處理,並為舉報人保密。

第四十六條社會保險費征收機構征收管理基本醫療保險費和社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費,列入同級財政預算,由財政撥付,不得從基本醫療保險基金中列支。

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