基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的社會保險制度。醫療保險基金通過用人單位和個人繳費建立。參保人發生醫療費用後，醫療保險經辦機構會給予壹定的經濟補償，以避免或減少因患病和治療帶來的經濟風險。
1998 65438+2月，國務院發布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，要求在全國建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次醫療保障體系。《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方承擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。
95.城鎮職工基本醫療保險制度的框架是什麽？
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分:
壹是建立合理的* * *負擔與支付機制。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現了國家社會保險的強制性特征和權利義務的統壹性。醫療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫保基金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強了個人的自我保護意識。此次改革，我國規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地自行確定。員工的繳費率壹般為其工資收入的2%。
二是建立統籌基金和個人賬戶。
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專用的個人賬戶基金組成。個人繳費全部計入個人賬戶，單位繳費30%左右計入個人賬戶，其余設立統籌基金。個人賬戶專款專用於本人醫療費用，可以結轉和繼承，個人賬戶本息歸個人所有。
三是建立單獨統壹賬戶、範圍明確的支付機制。
統籌基金和個人賬戶確定各自的支付範圍。統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個人賬戶主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金按照“收支平衡”的原則，根據各地實際情況和基金的承受能力，確定最低支付標準和最高支付限額。
四是建立有效的醫療服務管理機制。
基本醫療保險支付範圍限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準以內的醫療費用；提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店的定點管理；社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構(定點醫療機構、定點零售藥店)按照協議約定的結算方式結算費用。
五是建立統壹的社會化管理體系。
基本醫療保險由壹定級別的社會機構統籌經辦。原則上以地級以上行政區(含地、市、盟)為統籌單位，縣也可以為統籌單位。統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統壹籌集、使用和管理，確保基金的足額籌集、合理使用和及時支付。
六是建立健全有效的監督機制。
基本醫療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經辦機構應建立健全規章制度；統籌地區要成立基本醫療保險社會監督組織，加強社會監督。要進壹步建立和完善社會保險經辦機構的基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
這些內容基本確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，為今後統壹全國制度奠定了基礎，便於各地在制定改革方案時有所遵循，也為地方政府因地制宜做出具體規定留下了空間。
96.哪些單位和職工必須參加基本醫療保險？
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)。)，機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，必須參加基本醫療保險。也就是說，必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既有機關事業單位，也有各類城鎮企業，既有國有經濟單位，也有非國有經濟單位，既有效益好的企業，也有困難的企業。這是目前中國社會保險體系中覆蓋面最廣的險種之壹。
但鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其職工是否參加基本醫療保險，由省、自治區、直轄市人民政府明確。這主要是由於對這部分人群的管理以及醫保本身的特殊性。如果基本醫療保險是強制的，管理能力跟不上，可能導致醫療費用不可控，增加基金超支的風險。
97.個人如何繳納基本醫療保險費？
首先，各統籌地區要確定壹個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率，壹般為工資收入的2%。其次，個人以工資收入為基數，按照當地個人繳費率繳納基本醫療保險費。個人繳費基數應以國家統計局規定的工資性收入統計口徑為準，即所有工資性收入，包括各類獎金、勞務收入和實物收入，乘以規定的個人繳費費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三，個人繳費壹般不需要個人向社會保險經辦機構繳納，由單位從工資中代扣代繳。
98.基本醫療保險基金和個人賬戶怎麽建立？
根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)，註入個人賬戶的資金來源於個人繳費和單位繳費:個人繳費全部記入個人賬戶，單位繳費部分記入個人賬戶。壹般單位繳費的30%左右計入個人賬戶。但由於不同年齡職工醫療消費支出水平差異較大，在確定統籌地區單位繳費記入每個職工賬戶的比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同比例。確定單位繳費進入個人賬戶的具體比例，由統籌地區根據個人賬戶支付範圍、職工年齡等因素確定。
註入統籌基金的資金主要來源於單位繳費。單位繳費用於轉移到個人賬戶後剩余的部分就是統籌基金的資金。
99.參加基本醫療保險的職工死亡後個人賬戶如何處理？
職工個人醫療保險賬戶的本金和利息歸職工所有，可以結轉和繼承。因此，參加基本醫療保險的職工死亡後，其個人醫療賬戶仍有余額，可以作為遺產，由其親屬按照繼承法的規定實施繼承。同時，其個人醫療賬戶賬號和職工醫療社會保險手冊被醫療社會保險機構收回註銷。
100.參保職工如何按規定享受基本醫療保險待遇？
首先，參保人應在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，或按處方到定點零售藥店購藥。在非定點醫療機構就醫和在非定點藥店購藥發生的醫療費用，除符合急診、轉診規定外，基本醫療保險基金不予支付。
其次，發生的醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍標準和支付標準，方可按規定由基本醫療保險基金支付。超出部分，基本醫療保險基金不予按規定支付。
第三，符合基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用，應區分屬於統籌基金支付範圍還是個人賬戶支付範圍。屬於統籌基金支付範圍的醫療費用，超過起付標準的，由統籌基金按比例支付，最高支付至“封頂線”。個人也要承擔壹部分醫療費用，“封頂金額”以上的費用全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險解決。起付標準以下的醫療費用，由個人賬戶結算或個人支付。個人賬戶有結余的，也可以支付統籌基金支付範圍內應當由個人支付的部分醫療費用。
101.醫保職工如何選擇定點醫療機構？
根據《勞動和社會保障部等部門關於印發〈城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》(勞社部發1999號)的規定，參保人員提出在具有定點資格的醫療機構範圍內選擇定點醫療機構進行個體就醫的意向，由所在單位匯總後報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人員的選擇意向，統籌確定定點醫療機構。
除具有指定資質的專科醫療機構和中醫醫療機構外，參保人壹般可選擇3至5家不同級別的醫療機構，其中至少包括1至2家基層醫療機構(包括壹級醫院和各類醫院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。
參保人員可在1年後要求變更選定的定點醫療機構，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
102.企業職工因病來不及到定點醫療機構就醫，能否報銷醫療費用？
根據《勞動和社會保障部等部門關於印發〈城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》(勞社部發1999號)，參保人員在選定的定點醫療機構就醫，可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診、急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。因此，如果職工確實來不及到選定的醫院治療，就去附近醫院治療，並持有醫院急診證明，其醫療費用可按規定由基本醫療保險基金支付。
103.什麽是醫學時期？員工患病或因工負傷的醫療期有哪些規定？
根據原勞動部1994發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定，醫療期是指用人單位職工患病或非因工負傷停止工作接受治療和休息的期限，用人單位不得解除勞動合同。
原勞動部1994發布的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》主要對醫療期有以下規定:
(1)企業職工因病或非因工負傷需要停工醫療的，按照其實際工作年限給予3個月至24個月的醫療期。實際工作年限不滿10年的，在本單位工作不滿5年的為3個月；5年以上是6個月。實際工作年限10年以上的，在本單位工作不滿5年的為6個月；5年以上10年以下9個月；大於10年小於15年為12個月；15到20年是18個月；20年以上是24個月。
(2)醫療期為3個月的，累計計算6個月內的病假時間；6個月的，計算12個月內累計病假時間；9個月，計算15個月內累計病假時間；12個月的，計算18個月內累計病假時間；18個月按24個月內累計病假時間計算；24個月的，計算30個月內累計病假時間。
(3)醫療期內，企業職工的病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按有關部門的規定執行。
(四)企業職工因非因工負傷致殘，並患有醫生或者醫療機構難以治療的疾病，醫療後不能從事原工作或者由用人單位安排的其他工作的， 勞動鑒定委員會參照《工傷與職業病傷殘程度鑒定標準》(自2002年4月5日起，依據《職工非因工負傷或患病傷殘程度鑒定標準(試行)》(勞動和社會事務部發布)對其進行勞動能力鑒定【被鑒定為壹級至四級的，應當退出工作崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇； 被鑒定為五級至十級的醫療期內，不得解除勞動合同。
(五)企業職工非因工負傷致殘或者患難治性疾病，醫療期滿，由勞動鑒定委員會參照《因工負傷和患職業病致殘程度鑒定標準》(自2002年4月5日起，依據《職工非因工負傷或患病致殘程度鑒定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)進行勞動能力鑒定。被認定為壹級至四級的，退出崗位，終止勞動關系，辦理退休、退職手續，享受退休、退職待遇。
(6)對醫療期滿仍未痊愈的，解除勞動合同的經濟補償問題，按有關規定執行。
104.農民工參加基本醫療保險嗎？
勞動和社會保障部《關於貫徹落實兩個條例擴大社會保障覆蓋面加強基金征繳的通知》(勞社部發1999號)規定，農民合同制工人參加所在單位的社會保險，社會保險經辦機構為其職工建立基本醫療保險個人賬戶。勞動合同終止或者解除後，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人賬戶儲存額壹次性發給本人。
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