人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，重癥肺炎病例常可並發急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克甚至多器官功能衰竭。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例的治療，中西醫並重，是有效防控、提高治愈率、降低死亡率的關鍵。
壹.病因學
禽流感病毒屬於正粘病毒科甲型流感病毒。甲型流感病毒顆粒呈多形性，球形直徑80 ~ 120 nm，有包膜。基因組是分段的單負鏈RNA。根據血凝素(H)和神經氨酸酶(N)的抗原性，可分為16 H亞型(H1 ~ H16)和9 N亞型(N1 ~ N9)。甲型禽流感病毒不僅可以感染鳥類，還可以感染人類、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型有H5N1、H9N2、H7N9、H7N2、H7N9等。這次是H7N9禽流感病毒。該病毒是壹種新的重組病毒。編碼HA的基因來自H7N3，編碼NA的基因來自H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒壹般對熱敏感，對低溫抵抗力強。65℃加熱30分鐘或(100℃)煮沸2分鐘以上可使其失活。該病毒在低溫下可存活1周，在4℃的水中或甘油存在下可存活1年以上。
第二，流行病學
(1)傳染源。已從禽類及其分泌物或排泄物、活禽市場環境樣本中檢出並分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能是攜帶H7N9禽流感病毒的鳥類。多為散發病例，部分家庭聚集發病，但無持續人際傳播證據。
(2)傳播手段。具體途徑可通過呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物獲得感染；或通過接觸被病毒汙染的環境傳播給人；不排除有限的非連續人際傳播。
(3)高危人群。發病前1周內與禽類有過接觸或到過活禽市場者，尤其是老年人。
三。發病機理和病理學
H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸α-2，3受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6受體(人流感病毒受體)。與H5N1禽流感病毒相比，H7N9禽流感病毒比季節性流感病毒更容易與人上呼吸道上皮細胞(主要是唾液酸α-2，6受體)結合，感染人下呼吸道上皮細胞(主要是唾液酸α-2，3受體)。H7N9禽流感病毒感染人體後，可誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，並可能導致ARDS、休克和多器官功能衰竭。個別下呼吸道病毒重癥病例可持續陽性3周以上。
第四，臨床表現
根據流感的潛伏期和現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期壹般在7天以內。
(1)癥狀、體征和臨床特征。患者壹般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、痰少，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，發病後3 ~ 7天出現重癥肺炎。多數體溫在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血、痰。常迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。
(2)實驗室檢查。
1.血常規。白細胞總數壹般不高不低。大多數重癥患者的白細胞和淋巴細胞減少，並可能有血小板減少。
2.血液生化檢查。肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、C反應蛋白、肌紅蛋白都升高。
3.病因及相關檢測。抗病毒治療前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物陽性率高於上呼吸道標本。具備病原體檢測條件的醫療機構應盡快檢測，不具備病原體檢測條件的醫療機構應盡快采樣送指定機構檢測。
(1)核酸檢測。采用實時PCR(或普通RT-PCR)檢測可疑患者呼吸道標本中H7N9禽流感病毒的核酸，核酸檢測應作為早期鑒定人感染H7N9禽流感病毒病例的首選方法。嚴重者應定期進行呼吸道分泌物核酸檢測，直至轉陰。有人工氣道者優先收集氣道內的吸出物(ETA)。
(2)甲型流感病毒抗原的檢測。呼吸道樣本甲型流感病毒抗原快速檢測呈陽性。只適合沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。
(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離出H7N9禽流感病毒。
(4)動態檢測H7N9禽流感病毒在急性期和恢復期的特異性抗體水平均升高4倍及以上。
(3)胸部影像學檢查。肺炎患者肺部有斑片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常表現為雙肺多發磨玻璃影及實變影像，可合並少量胸腔積液。ARDS發生時，病變分布廣泛。
(4)預後。人感染H7N9禽流感重癥患者預後差。影響預後的因素可能包括患者的年齡、基礎疾病和並發癥。
動詞 （verb的縮寫）診斷和鑒別診斷
(1)診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現和實驗室檢測結果，可診斷為人感染H7N9禽流感。在流行病學史不明的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸陽性，或兩份血清標本中H7N9禽流感病毒特異性抗體水平動態升高4倍以上，可作為人感染H7N9禽流感的診斷依據。
1.流行病學史。發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物，或去活禽市場，或與人感染H7N9禽流感病例有流行病學接觸。
2.診斷標準。
(1)疑似病例:符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。
(2)確診病例:符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，呼吸道分泌物樣本分離的H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸陽性或兩份血清樣本中H7N9禽流感病毒特異性抗體水平升高4倍及以上。
(3)嚴重病例:
符合下列任壹標準，即診斷為重癥病例:
1.x線胸片顯示為多葉病變或病變在48小時內進展>:50%；
2.呼吸困難，呼吸頻率>；24次/分鐘；
3.重度低氧血癥，當氧流量為3 ~ 5升/分鐘時，患者的spo 2小於92%；
4.出現休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。
容易發展成嚴重疾病的危險因素包括:
1.年齡> 60歲；
2.合並嚴重基礎疾病或特殊臨床情況，如心臟或肺基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制、孕婦等。；
3.發病後持續高熱(T & gt39℃)3天或以上；
4.淋巴細胞計數持續減少；
5.CRP、LDH和CK持續升高；
6.胸部成像提示肺炎。
有上述任何壹種情況的患者都可能進展為重癥或死亡，應引起高度重視。
(2)鑒別診斷。要註意人感染高致病性H5N1禽流感與其他禽流感、季節性流感(包括甲型流感H1N1)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病的鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。
第六，治療
(1)隔離治療。疑似病例和確診病例應盡快隔離治療。
(2)對癥治療。氧氣可以被吸收。根據缺氧程度，可采用鼻導管、開放式面罩和儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫或應用退熱藥物。咳嗽咳痰較重的患者，可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。
(3)抗病毒治療。應盡快使用抗流感藥物。
1.抗病毒藥物的使用原則。
(1)使用抗病毒藥物前應采集呼吸道標本。
(2)抗病毒藥物應在發病48小時內使用。
關註以下群體:
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原檢測陽性的流感樣病例；
③對於甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測陰性的流感樣病例，在下列情況下也應使用抗病毒藥物:
A.與疑似或確診病例有密切接觸史的人員(包括醫務人員)出現流感樣癥狀；
B.聚集性流感樣病例；
C.在1周內接觸過家禽的流感樣病例；
D.患有慢性心肺疾病、高齡和妊娠的流感樣病例；
E.進展迅速、臨床認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
F.其他原因不明的肺炎病例。
(3)對於臨床上需要抗病毒藥物的病例，即使發病超過48小時也要使用。
2.神經氨酸酶抑制劑:
(1)奧司他韋:成人劑量75mg，每日2次，療程5-7天。重癥病例劑量可增加壹倍，療程可增加壹倍以上。1歲及以上兒童應根據體重給藥:體重小於15Kg者，每日兩次，每次30mg體重15 ~ 23 kg，45mg壹日兩次；體重23 ~ 40公斤者，每日2次，每次60毫克；體重超過40Kg者，每日兩次，每次75mg。對於吞咽膠囊有困難的兒童，可以使用奧司他韋混懸液。
(2)帕拉米韋:帕拉米韋氯化鈉註射液可用於重癥或不能口服者。成人劑量為300 ~ 600 mg，每日靜脈註射1次，共1 ~ 5天。重癥者療程可適當延長。臨床應用數據有限，應密切觀察不良反應。
(3)紮那米韋:成人及7歲以上青少年用法:每日2次，間隔12小時；每次10mg(分兩次吸入)。
3.離子通道M2阻滯劑:監測數據顯示，所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。
(4)中醫辨證論治。
1.疫藥侵肺，肺未能宣降證(疑似病例或確診病例病情較輕)。
癥狀:發熱、咳嗽、痰少、頭痛、肌肉關節痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑。
治法:清熱解毒，宣肺止咳。
參考處方及劑量:銀翹散合白虎湯。
金銀花30g，連翹15g，炒杏仁15g，石膏30g。
知母10g，桑葉15g，蘆根30g，青蒿15g。
黃芩15g，甘草6g
水煎服，每日1 ~ 2劑，每4 ~ 6小時口服壹次。
加減:劇烈咳嗽加枇杷葉、浙貝母。
中成藥:可以選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒、宣肺止咳作用的藥物。
中藥註射劑:痰熱清註射液、喜炎平註射液、熱毒寧註射液、血必凈註射液、參麥註射液。
2.疫情為嗆肺，內禁閉外脫綜合征(高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。).
癥狀:高熱、咳嗽、咳痰困難、氣促、氣短、咯血，或咳出粉紅色泡沫狀痰，並伴有四端不適、肢體麻痹、煩躁，甚至譫妄。舌質暗紅，脈沈細或微腸斷。
治法:解毒瀉肺，益氣散結。
參考處方及劑量:白萱承氣湯合腎俞湯。
生大黃10克，全瓜蔞30克，炒杏仁10克，炒痱子30克。
石膏30克，梔子10克，虎杖15克，萊菔子15克。
山茱萸15g，西洋參15g
水煎服，1 ~ 2劑/日，每4 ~ 6小時口服或鼻腔壹次。
加減:
高熱、譫妄甚至譫妄者，從上面給安宮牛黃丸。
肢冷多汗者加附子、煆龍骨、牡蠣；
中成藥:可選擇參麥註射液、參附註射液、痰熱清註射液、血必凈註射液、喜炎平註射液、熱毒寧註射液。
3.以上中藥湯劑、中成藥、中藥註射液不作為預防，應在早期進行中西醫結合治療。
(5)加強對並發癥治療和預防的支持。註意休息，多喝水，增加營養，給予易消化的飲食，保持水電解質平衡。如果有明顯的低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對於低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀。必須密切觀察病情，監測和預防並發癥。當明確繼發細菌感染或有足夠證據提示繼發細菌感染時，應使用抗菌藥物。
(6)重癥病例的處理。詳見《人感染H7N9禽流感醫療救治專家》中重癥病例的處理部分。
七、醫院感染預防與控制
嚴格規範收治人感染H7N9禽流感患者的醫療機構醫院感染防控措施。遵循標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取預防控制措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南》(2013版)相關規定。
八、轉專業或出院標準
(1)因嚴重基礎疾病或並發癥需要長期住院治療的患者，在H7N9禽流感病毒核酸檢測連續兩次陰性後，可轉出隔離病房繼續治療。
(2)體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續兩次陰性，可以出院。