南京市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫用材料範圍和支付標準管理辦法（試行）
南京市勞動和社會保障局
南京市財政局
南京市物價局
南京市衛生局
寧勞社醫〔2005〕2號
南京市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服
務設施、特殊醫用材料範圍和支付標準管理辦法（試行）
第壹條為了完善基本醫療保險政策，規範基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料範圍和支付標準管理，保障參保人員基本醫療需求，根據《關於印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施範圍和支付標準意見的通知》（勞社部發[1999]22號文）、《關於印發江蘇省基本醫療保險診療項目、服務設施範圍和支付標準的通知》（蘇勞社[2005]49號文）和《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發[2000]259號文）的精神，制定本辦法。
第二條基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫用材料是指按照《江蘇省醫療服務項目價格》(蘇價費[2005]213號)和《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法》（蘇價費[2005]214號）規定的範圍、由基本醫療保險定點醫療機構為參保人員提供的各種醫療技術勞務項目和使用醫療儀器、設備、醫用材料進行的檢查、診斷和治療項目，以及可單獨收費的壹次性醫用材料。
第三條本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料範圍統壹按江蘇省勞動保障廳等五個部門制定的《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施目錄》（以下簡稱《醫療服務目錄》）執行，並按規定分為基本醫療保險準予支付費用的醫療服務項目（甲類目錄）、支付部分費用的醫療服務項目（乙類目錄）和不予支付費用的醫療服務項目（丙類目錄）三類。
市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫療材料範圍和標準，實行統壹規範的分級分類管理和支付。
第四條市勞動和社會保障部門負責本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫療材料範圍和支付標準的監督管理，並會同財政、衛生、物價等部門，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，綜合考慮我市經濟發展狀況、基本醫療保險基金支付能力和醫學技術發展情況，制定本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫療材料的具體支付標準；並可根據基本醫療保險基金支付能力和醫療技術的發展，進行適時調整。
建立全市統壹規範的診療項目、醫療服務設施目錄庫（以下簡稱“診療項目庫”）和特殊醫療材料目錄庫（以下簡稱“材料庫”）。
第五條根據醫療機構等級、類型和專科特點，分別確定各級定點醫療機構基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料使用範圍，並根據大型診療項目技術成熟和規範要求，嚴格控制基本醫療保險定點服務範圍。
第六條參保人員發生的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施的費用，屬於甲類目錄範圍的，按基本醫療保險規定支付；屬於乙類目錄範圍的，先由參保人員分別按規定的20？60％（少數特殊診療項目可確定為70？80%）比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付；屬於丙類目錄範圍的，基本醫療保險統籌基金和大病救助基金不予支付，費用全部由個人自理。
基本醫療保險統籌基金支付的住院床位費為每床日30元，其余仍按寧勞醫字[2000]9號文第二條第壹款規定的標準執行。
第七條參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄範圍的特殊醫用材料費用，凡有費用支付上限規定的，限額以上部分由參保人員自付；限額內的費用，屬於臨床診療必需、安全有效、費用低廉的，按基本醫療保險規定支付；屬於輔助材料、費用相對昂貴、高新技術的，先由參保人員按規定的20？60％比例自付，剩余部分再按基本醫療保險規定支付；上述範圍外的其它特殊醫用材料，基本醫療保險統籌基金和大病救助基金不予以支付。同時，要規範醫療保險特殊醫用材料結算價格管理。
第八條下列情況下發生的診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料費用基本醫療保險不予支付：
（壹）未納入《江蘇省醫療服務項目價格》和《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法》範圍的，或未經省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫用材料費用，未經省、市衛生主管部門批準許可開展的醫療設備或診療項目費用，未經市勞動和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫用材料費用。
（二）國家、省、市規定的其他不屬於基本醫療保險支付範圍的診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料費用。
第九條加強和規範我市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、特殊醫用材料分級、定點管理和診療項目庫、材料庫管理維護工作。對於經物價、衛生主管部門批準許可的新增診療項目、特殊醫用材料和基本醫療保險材料庫範圍外新增的醫用材料以及增加的分級、定點管理範圍外的診療項目，定點醫療機構應向市勞動和社會保障部門提出書面申請，辦理準入手續，並提交以下材料：
（壹）衛生主管部門批文；
（二）物價主管部門核定收費標準的批文；
（三）臨床相關資料。
市勞動和社會保障行政部門在收到定點醫療機構的申請材料後，應適時組織有關專家評審，並批復和公布。
第十條加強和規範市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料支付標準監督管理。對於違反國家、省、市診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料規定的，由相關主管部門按照有關法律法規進行處罰。
第十壹條本市實行單獨統籌的區、縣，統壹執行市診療項目庫和材料庫，並可根據本辦法，結合當地實際情況，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料支付標準。
第十二條本辦法由市勞動和社會保障部門負責解釋。原寧勞醫字[2000]9號文與本辦法內容有不壹致的，以本辦法為準。
第十三條本辦法自2005年10月1日起實施。