體制改革中的分權20世紀80年代以來，我國財政體制由傳統的高度集權的“統收統支”向分級分稅制財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的支出責任交給地方政府。與之相伴隨的，是衛生領域大規模的分權改革，財權下移也涉及衛生領域。10年間，從支出結構來看，中央政府衛生支出僅占衛生預算總支出的5%，中央政府衛生支出約為2%。其余來自地方政府支出，在地方政府層面，縣鎮* * *支出占預算的55%-60%(見表3)。這說明地方政府(尤其是基層政府)是公共衛生支出的主體。這與世界上大多數市場經濟國家通常主要由中央政府和省級政府支付教育和醫療衛生支出的制度安排相反。二。市場化與分權的雙重推進(壹)衛生市場化改革的演進醫療衛生市場化改革的起點壹般是1985，標誌性文件是1985號國務院批轉的《衛生部關於衛生工作改革若幹政策問題的報告》，其中提出“要進行改革，放寬政策，簡政放權，多渠道籌集資金，拓寬發展衛生事業的途徑，把衛生工作。此後，從65438到0988，衛生部、財政部、人事部等五部委發布了《關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，進壹步提出了市場化的具體措施。如“積極推行醫療機構多種形式的承包責任制”“允許有條件的單位和醫療衛生人員從事有償業余服務，有條件的項目也可開展有償加班”；在公共衛生方面，“允許衛生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等單位按照國家有關規定對各項健康檢查、監測、咨詢工作實行有償服務”，甚至“醫療衛生機構實行‘補充服務’，組織富余人員興辦直接為醫療衛生工作服務的第三產業或者小型工副業”；在經費保障方面，是“國家對醫療衛生機構的財政補助，除大修理、大型設備購置和離退休人員經費外，都是固定的。“官方推出的醫改，核心思路是簡政放權、讓利，擴大醫療機構自主權，基本復制了國企改革的模式。在市場化的醫改過程中，醫療系統湧現出了點名手術、特護、特需病房等新生事物。中央有關部門雖然不主張醫療衛生服務全面商業化、市場化，但強調分類改革。2000年，國務院辦公廳批準了國務院體改辦等八部委發布的《關於城鎮醫藥衛生工作體制改革的指導意見》。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類:壹類是放開的，定位為營利性機構，醫療服務價格放開，按照企業模式組織管理；另壹種是非營利組織，追求公益目標。同時提出“擴大公立醫療機構經營自主權，實行公立醫療機構自主管理，建立健全內部激勵約束機制”。國家明確將醫療機構分為營利性和非營利性後，壹些“熱錢”進入醫療服務市場。很多大型民營營利性醫院就是在這個時候成立的，大規模的“市場化”改革由此開始。在上述政策的指導下，www.xiangshui88.com所有的醫療服務機構，包括公立醫療機構乃至公共衛生機構，都逐漸成為擁有獨立經濟核算和獨立管理意識的利益相關者。在醫療衛生服務機構的微觀組織管理上，已經普遍轉向企業化管理模式。各類醫療服務機構逐步走向充分競爭，醫療服務價格形成機制主要由市場決定。除了鼓勵競爭，放開價格，在公立醫療衛生機構中進壹步引入企業化管理模式，許多地方還運用國企改革的做法，通過股份制改革、整體出售、授權經營等方式，將公立醫療衛生機構私有化。這種傾向應用了壹個簡單的泛市場邏輯:通過醫療衛生服務機構的市場競爭，提高機構自身的運行效率，降低服務價格；政府轉而補貼需求者或購買服務，提供公共衛生服務和基本醫療保障，從而大大減輕財政負擔。這種想法看似合理，實際結果卻大相徑庭。江蘇省宿遷市從1999開始的市場化改革就是壹個例子，把所有醫療機構推向市場，私有化。在這場遵循“美國模式”的改革中，政府的負擔確實減輕了，但醫療費用上漲很快，老百姓看病難、看病貴的問題更加突出。(2)財政分權迫使衛生市場化。衛生市場化壹方面來源於政府市場化改革的指導思想，另壹個重要原因是財政分權改革倒逼衛生市場化於財政體制改革。在財政分權改革中，上級政府將衛生籌資的責任轉移給下級政府，下級政府在財政緊張、缺乏有效措施消除衛生機構冗員的情況下，將籌資的主要任務推給衛生機構，實質上是把問題交給了已經失靈的市場。地方財政卸下包袱的沖動是醫改市場化的重要推動因素。在計劃經濟時期，由於“統收統支”的高度集中的財政管理體制，中央政府實際上承擔了衛生籌資的全部責任。為調動地方積極性，國務院決定從1980開始試行省市財政“收支兩條線、分級負責”的辦法。在具體實施過程中，發展成了增收包幹、總份額加增長份額、增周轉包幹、定額補貼等多種形式。財政責任制的好處是鼓勵地方政府加快發展生產，增收節支，避免中央政府的過度管理和過多幹預。而經濟增長的“剩余索取權”長期屬於地方政府，必然削弱中央政府的財力(丁寧寧，2005)。國企在1987全面承包後，迅速出現。中央政府不得不再次集中財力，於1994年實施了分稅制改革。在財政分級承包的大格局下，我國衛生支出主要來源於地方財政預算，中央調劑的比例很小。隨著地方經濟發展與地方財政能力的差距越來越大，地方政府衛生支出的差距也越來越大。政府衛生支出比重的下降明顯是倒退。經濟越窮，政府衛生支出下降越快。城鄉差距更加嚴重。全合壹契約的思維並不局限於財務系統，它還遵循和滲透於醫療衛生服務機構的財務管理。在傳統體制下，醫療衛生機構和文教科研機構同屬壹個機構，所有費用都來自政府預算。從1980開始，“靠廚房吃飯”財政改革對各級政府行政機關和科教文衛事業單位全面實行“預算包幹、結余留用”的辦法。但實際上，行政機關是“不死”的，真正“死”的預算是科教文衛等事業單位的經費。在1980年代，當經濟和物價指數都迅速增長時，多年不變的預算責任不可避免地導致政府用於科學、教育、文化和衛生機構的支出比例越來越小。政府試圖借助市場來解決衛生籌資和醫療費用控制問題。這個導向從1985的醫改方案就能看出來。這份政策文件既沒有試圖設計壹個促進政府增加衛生投入的機制，也沒有找到控制成本的方法，而是給衛生機構壹個收費的政策，以彌補資金缺口。1994的分稅制改革是壹次重大的制度調整，政策文件進壹步明確了衛生事務的屬地責任原則。比如1997《中央國務院關於衛生改革和發展的決定》明確提出“衛生工作要分級負責，分級管理...地方各級政府要對本地區的衛生工作全面負責，並把它作為領導幹部的任期目標。然而，1994年的體制改革在提高中央財政收入比重的同時，也相應削弱了地方財力。尤其是作為衛生支出主體的縣鄉財政(政府衛生支出的55% ~ 60%來自縣鄉兩級)，在分稅制改革中，財政狀況越來越困難，甚至只能維持基本運轉，衛生事權和財權高度不對稱。在這種情況下，縣鄉政府要麽減少對壹些公立衛生機構的財政補貼，要麽直接出售，強行推向市場。政府衛生支出減少的壹個嚴重後果是，公立醫療衛生機構失去了穩定的資金來源。20世紀90年代以後，我國大部分地區都是政府把運行經費撥給公立醫院，不夠支付醫務人員的基本工資，甚至連水電費都不夠，公立衛生機構的情況也差不多。兩次國家衛生服務調查結果顯示，衛生防疫站收入中政府經費所占比例逐年下降。與1997相比，城市衛生防疫站比例從46.2%下降到38.8%，農村衛生防疫站比例從40.2%下降到34.8%。因此，大多數公共醫療衛生機構不得不通過各種創收活動來維持其運作。為了鼓勵創收，醫療衛生機構的內部分配制度也作了相應的調整。常見的做法是將創收收入與小集體甚至個人收入掛鉤。隨著經濟效益作用的不斷加強，創收逐漸演變為醫療機構和醫務人員的主動行為。由此，整個醫療服務體系走上了商業化、市場化的道路。醫療服務體系的總體布局和結構，以及公共衛生服務的重點和技術路線選擇，都逐漸偏離了社會福利的方向。三、中國衛生事業在市場化、分權化改革下的整體表現改革開放前，雖然中國經濟基礎非常薄弱，人民物質生活水平非常低，但中國在公共衛生領域曾被視為非常成功的典範。剛解放時，中國的健康指標屬於世界上最低的民族群體。到20世紀70年代末，中國已成為醫療保障體系最完善的國家之壹，80-85%的人口享有基本醫療。人均壽命從舊中國的不到40歲提高到70年代末的近70歲，嬰兒死亡率從65438±0.95‰下降到465438±0‰。直到上世紀80年代，國際組織對各國進行排名時，中國在人均GDP方面的排名並不高，但在健康水平方面卻高出很多，贏得廣泛贊譽。自20世紀80年代中期以來，以市場為導向和分散的衛生改革也取得了壹些積極成果。比如在供給方面，醫療服務機構數量、醫生數量、床位數量都比計劃經濟時期有大幅度增長。技術裝備水平全面提高，醫務人員專業素質迅速提高，可開展的診療項目不斷增加。多項臨床服務和技術達到國際先進水平。此外，醫療服務機構及相關人員的積極性和微觀操作效率得到了普遍提高。部分社會成員尤其是富裕群體的醫療服務需求也得到了更大程度的滿足。然而，在宏觀層面上，居民的綜合健康指標並沒有明顯改善，在壹些領域，尤其是公共衛生領域，壹些健康指標甚至有所惡化。
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