（壹）按照規定足額繳納廣州市“穗歲康”商業補充健康保險（以下簡稱“穗歲康”）保費的本市社會醫療保險參保人員，在享受相應的職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險或城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險待遇的基礎上，享受“穗歲康”待遇。
（二）除第（壹）項以外的其他“穗歲康”被保險人（以下簡稱其他被保險人），屬於本市社會醫療保險信息系統結算的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；不屬於本市社會醫療保險信息系統結算的，按照以下標準享受“穗歲康”待遇：
1. 其他被保險人醫療保障待遇高於本市職工社會醫療保險待遇（含職工重大疾病醫療補助，下同）的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；
2. 符合以下情形之壹的按照本市職工社會醫療保險待遇計算後享受“穗歲康”待遇：
（1）被保險人醫療保障待遇低於本市職工社會醫療保險待遇的；
（2）被保險人不享受社會醫療保險或其他醫療保障待遇的，符合本市職工社會醫療保險政策規定的合規醫療費用。
二、待遇種類
（壹）住院和門特基本醫療費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在定點醫療機構住院和進行門診特定病種門診治療發生的基本醫療費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元。
個人負擔費用是指：社會醫療保險基本醫療費用中起付標準及以下費用、***付段個人按照比例支付的費用。
被保險人進行指定手術單病種治療所產生醫療費用，與廣州市社會醫療保險待遇同步，按照住院待遇進行理賠結算（下同）。
（二）住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在定點醫療機構住院發生的確因病情需要使用的合規藥品費用和檢驗檢查費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付70%，年度累計最高支付限額為100萬元。
個人負擔費用是指：個人按照規定比例先自付的藥品和檢驗檢查費用、超社會醫療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用、超出社會醫療保險藥品目錄限制支付範圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬於負面清單的藥品和檢驗檢查費用。
超社會醫療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用是指：超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、城鄉居民社會醫療保險超單次住院檢驗檢查支付限額以上的費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。
被保險人在各種特種（需）病區、外賓華僑、港、澳病區住院所發生的藥品費用和檢驗檢查費用不納入本項支付範圍。
（三）門診合規藥品費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在選定的定點醫療機構或指定專科醫療機構進行普通門（急）診和門診特定病種治療，確因病情需要發生的合規藥品費用中，個人負擔費用由“穗歲康”按照下列標準支付，年度累計最高支付限額為30萬元。
個人負擔費用是指：個人按照規定比例先自付的藥品費用、超社會醫療保險限額標準的藥品費用、不屬於社會醫療保險藥品目錄限制支付範圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬於負面清單的藥品費用。
超社會醫療保險限額標準的藥品費用是指：超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。
被保險人在特需醫療門診就診發生超出社會醫療保險支付範圍和標準的藥品費用不納入本項支付範圍。
1.使用協議期內談判藥品、符合指定適應癥範圍的創新藥品發生的合規藥品費用（含憑定點醫療機構相關專科醫師處方到指定藥店購買並在定點醫療機構門診治療使用的創新藥品費用）中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付60%。
指定創新藥品目錄、適應癥範圍、購買創新藥品指定藥店清單請關註“穗歲康”公眾號咨詢；創新藥品在進入社會醫療保險藥品目錄或協議期內談判藥品目錄後自動退出創新藥品目錄。
2.使用其他藥品發生的合規費用中，個人負擔費用年度累計4.5萬元以上部分，由“穗歲康”支付50%。
（四）特定被保險人醫療費用補償
1. 特殊醫用耗材費用補償
在保障期內，18周歲及以下的被保險人，經三級定點醫療機構內分泌專科副主任及以上醫師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫療機構及指定藥店購買胰島素泵主機及相關耗材所產生的費用中，個人負擔費用由“穗歲康”支付70%。其中，胰島素泵主機最高支付限額4.2萬元，被保險人3年內（2021~2023年）限報壹次；使用胰島素泵相關耗材費用最高支付限額3,250元/季度。
相關耗材是指：儲藥器、管路、血糖試紙。
購買胰島素泵及相關耗材指定藥店清單詳見附表1。
2. 指定精神分裂癥患者使用長效針劑費用補償
在保障期內，被保險人屬於本市衛生健康部門認定的精神分裂癥患者長效針劑治療名單內的不規律服藥或3級以上精神分裂癥患者，確因病情需要使用棕櫚酸帕利哌酮註射液（善思達）或棕櫚帕利哌酮酯註射液（善妥達）等治療發生的長效針劑藥品費用，個人負擔部分由“穗歲康”支付100%。
符合本項待遇責任的費用，不設年度最高支付限額，不納入其他待遇累計計算。
3. 見義勇為人身傷害醫療費用補償
在保障期內，經本市有關部門認定為本市行政區域內見義勇為的被保險人，因見義勇為遭受人身傷害，在救治期間的醫療費、護理費等合規醫療費用，個人負擔部分由“穗歲康”支付100%，年度累計最高支付限額為10萬元。
4. 指定病種篩查費用補償
在保障期內，屬於鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等指定病種篩查範圍的被保險人，在指定篩查醫院進行指定病種篩查發生的符合規定的篩查費用，由“穗歲康”資金最高支付每人100元／年，篩查費用低於100元的按實際費用的80%支付。
相關篩查項目限普通門診篩查，如已發生普通門診社會醫療保險統籌報銷的檢查費用不納入本項目報銷範圍。
指定病種篩查範圍及篩查項目見附表2，指定篩查醫院見附表3。
三、特別約定
（壹）待遇核算
“穗歲康”的待遇核算在享受相應社會醫療保險或其他相應醫療保障待遇後進行。
屬於享受本市醫療救助待遇的被保險人，享受“穗歲康”待遇後，再按照規定享受醫療救助待遇。
住院發生的醫療費用按照被保險人出院日期結算“穗歲康”待遇。
（二）異地就醫
符合相應社會醫療保險異地就醫相關政策規定的被保險人，在異地定點醫療機構進行住院、門診特定病種和普通門（急）診治療發生的個人負擔合規醫療費用，按規定納入“穗歲康”報銷範圍。
（三）整體不予支付的情形
1. 被保險人不按照相應社會醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用，“穗歲康”不予支付。
2. 當次手術、住院或門診社會醫療保險整體不予理賠的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發生的費用，“穗歲康”不予支付。
3. 非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用，“穗歲康”不予支付。
4. 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的壹切醫療費用），各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用，“穗歲康”不予支付。
5. 被保險人應當由第三人負擔的費用，屬於工傷保險、生育保險支付的費用及支付後的個人負擔費用，在境外（含港、澳、臺）就醫發生的醫療費用，以及法律法規規定的其他不予支付的費用，“穗歲康”不予支付。
6. 截至2022年12月31日，對於投保時承諾內容與實際情況不符，且不屬於“穗歲康”適用人群的人員，保險合同無效，承保公司不承擔保險責任並退回所支付全額保費。
（四）不予支付的中藥飲片和藥材負面清單
膏方費用以及以下主要起滋補保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品和中藥飲片不納入“穗歲康”保障範圍，具體包括：阿膠、白糖參、紅參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃（天然牛黃）、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
註：以上所列藥品均包括生藥及炮制後的藥材及飲片。
（五）不予支付的診查服務費用負面清單
醫療咨詢費（包括心理咨詢、健康咨詢）、中風預測、健康預測、預防接種等費用。
說明：對於整體不予支付的情形及不予支付的負面清單，根據本市社會醫療保險政策做動態調整。
（六）不予支付的藥品內容
被保險人在定點醫藥機構按規定就醫使用的藥品，應經國家藥品監督管理局批準可上市使用，應符合說明書列明的適應癥以及用法用量。被保險人在定點醫療機構就醫期間發生的由定點醫療機構開具處方至院外零售藥店購藥發生的除本市“雙通道”藥品以外的其他藥品及費用，“穗歲康”不予支付。
四、待遇結算
（壹）“壹站式”結算
屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算的被保險人，在本市定點醫療機構住院、進行門診特定病種和普通門（急）診治療發生的醫療費用，在定點醫療機構通過廣州市社會醫療保險信息系統結算後，其中符合保險責任的醫療費用同時進行“穗歲康”待遇“壹站式”結算，被保險人無需支付屬於“穗歲康”支付的費用另外申請理賠。被保險人在定點醫療機構打印醫療費用結算單可查看“穗歲康”相關結算信息。
（二）零星理賠
對於被保險人發生的不滿足“壹站式”結算的以下情形，且符合“穗歲康”保險責任的醫療費用，實行“穗歲康”零星理賠。
“穗歲康”零星理賠是指：由申請人通過“穗歲康”公眾號或承保公司公眾號進行線上提交規定的證明和資料申請零星理賠，經審核結算後，屬於“穗歲康”支付的費用將直接撥付到申請人指定的銀行賬戶。
規定的證明和資料詳見附表4。
1. 被保險人異地就醫已聯網進行醫保結算的醫療費用。
2. 不屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算的其他被保險人就醫的醫療費用。
3. 屬於本市職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險的被保險人，因患大病需要在非選定的本市定點醫療機構門診治療發生的合規藥費，或在指定專科醫療機構門診就醫發生的合規藥費，不屬於廣州市社會醫療保險信息系統結算情形的。
4. 實行城鄉居民社會醫療保險普通門診包幹結算的大中專院校學生，按照規定由學校指定的普通門診就醫機構轉診至其他醫療機構治療，被保險人在轉診後的定點醫療機構發生的合規藥費，經學校指定的普通門診就醫機構報銷後部分的醫療費用。
5. 指定藥店購買創新藥品費用、特殊醫用耗材費用、見義勇為人身傷害醫療費用。
（三）本市就醫或異地就醫未進行醫保結算的醫療費用
在符合廣州市社會醫療保險相關政策規定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫未能及時進行醫保聯網結算的，需到廣州市各醫保分中心服務大廳提交醫保零星報銷，其中符合“穗歲康”賠付範圍的金額將按照“壹站式”服務流程，在享受社會醫療保險待遇報銷後直接進行結算。