status epilepticus
status convulsivus
3 概述status epilepticus，或epilepticus。癲癇持續狀態（status epilepticus）或癲癇狀態（status epilepticus）是指持續、頻繁的癲癇發作，持續時間超過 30 分鐘或連續多次發作，發作之間意識沒有恢復。如果不能在 1 到 2 小時內停止發作，癲癇持續狀態可能會危及生命，致命或造成永久性腦損傷。
癲癇發作時間過長（>30 分鐘）如不及時治療，可因高熱、循環衰竭或神經元興奮毒性而導致不可逆的腦損傷，從而導致高致殘率和高死亡率，因此癲癇狀態是內科常見的急癥。癲癇狀態可發生於任何類型的癲癇，通常被稱為全身強直陣攣發作持續狀態。
癲癇狀態大多發生在癲癇患者身上，可分為特發性和繼發性，特發性多與遺傳因素有關，多為難治性癲癇。繼發性占主導地位。最常見的原因是不當停用 AEDs，或急性腦病、中風、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等。AEDs 治療不規範、感染、精神因素、過度疲勞、妊娠和分娩、飲酒等也可誘發，個別患者病因不明。癲癇持續狀態或癲癇持續發作是指癲癇連續發作，但兩次發作之間意識清醒。
臨床表現常以尖叫開始，突然意識喪失，跌倒，肌肉對稱性強直抽動，頭、眼轉向壹側，口角歪斜，口吐白沫，舌唇咬破，大小便失禁，發作停止時與正常人無異，但有頭痛、乏力、肌肉酸痛等，發作時的情況暫時不能回憶。
癲癇的預防非常重要。預防癲癇不僅涉及醫療領域，還關系到整個社會。癲癇的預防應關註三個層面：壹是關註病因，預防癲癇發生；二是控制癲癇發作；三是減少癲癇對患者身體、心理和社會的不良影響。
對癥狀性癲癇綜合征原發病的預防和早期診斷治療也非常重要。對於有遺傳因素的患者，應特別強調遺傳咨詢的重要性。應進行詳細的家族調查，了解患者父母、同胞、近親中是否有癲癇發作及其發作特點，對壹些可引起智力低下和癲癇的嚴重遺傳性疾病應進行產前診斷或新生兒篩查，以決定是否終止妊娠或早期治療。
4 疾病名稱狀態性癲癇
5 英文名稱status epilepticus
6 狀態性癲癇別名status epilepticus
7 分類神經內科 > 癲癇
8 ICD 編號G41.9
9 流行病學流行病學調查數據顯示，癲癇的年發病率為
據報道，10%-20%的兒童癲癇患者和15%的成人癲癇患者會出現癲癇持續狀態，癲癇患者的發病率為1%-5%。據報道，在抗癲癇藥物廣泛使用之前，癲癇持續狀態的死亡率為 10%至 50%。迄今為止，死亡率仍高達 13% 至 20%。
10 病因癲癇可分為特發性和繼發性，特發性多與遺傳因素有關，多為難治性癲癇。繼發性占主導地位。
10.1 病因（1）抗癲癇藥物治療不規範：多見於近期發病的患者開始規範藥物治療後，突然停藥、減量，不及時或不按醫囑服藥，多次漏服、停藥、改用 "偏方"，隨意改變藥物的劑量或種類，導致達不到有效血藥濃度，使2l％的癲癇患者達不到有效血藥濃度，使2l％的癲癇患者，達不到有效濃度。
（2）腦器質性病變：腦外傷、腦腫瘤、腦出血、腦梗塞、腦炎、代謝性腦病、變性疾病、圍產期損傷、藥物中毒患者中無癲癇病史以癲癇狀態為首發癥狀者占50%～60%，有癲癇病史出現癲癇狀態者占30%～40%。
（3）急性代謝性疾病：無癲癇發作史的急性代謝性疾病患者以癲癇狀態為首發癥狀的占12%～41%，有癲癇病史者以癲癇狀態為復發癥狀的占5%。
（4）自身因素：癲癇患者在發熱、全身感染、手術、精神高度緊張及過度疲勞等情況下，即使維持有效血藥濃度也可誘發癲癇持續狀態。
10.2 誘發因素發熱、感染、勞累、飲酒、戒酒、妊娠和分娩等，停用鎮靜劑，服用異煙肼、三環或四環抗抑郁藥也可誘發癲癇。
11 發病機制目前認為，癲癇狀態的發生與腦內致癇竈的興奮和周圍抑制失衡有關，致癇竈周圍區域能抑制癲癇發作、使其持續壹段時間後停止，當外周區域的抑制作用減弱時，癲癇活動在大腦皮層突觸環的長期作用下，可導致部分癲癇持續發作；癲癇活動從大腦皮層通過下行纖維投射到丘腦和中腦 癲癇活動從大腦皮層投射到丘腦和中腦網狀結構，可導致意識喪失，進而從彌漫丘腦系統擴散到整個大腦皮層，引起全身強直陣攣發作（GTCS）。
12 癲癇前驅狀態的臨床表現癲癇前驅狀態主要分為全身性發作前驅狀態和部分性發作前驅狀態兩種類型，其中以全身強直陣攣發作前驅狀態和單純部分運動性發作前驅狀態最為常見。
12.1 全身發作狀態(1)全身強直陣攣發作狀態：這是壹種常見而危險的臨床癲癇狀態，反復強直陣攣發作，意識障礙（昏迷），伴有高熱、代謝性酸中毒、低血糖、休克、電解質紊亂（低鉀血癥、低血鈣等）、肌紅蛋白尿，可出現腦、心、肝、肺等多臟器功能衰竭。自主神經和生命體征發生改變。腦炎、腦卒中等可繼發GTCS持續狀態，先出現部分性發作，後泛化為GTCS。
（2）強直發作持續狀態：多見於LennoxGastaut綜合征患兒，表現為不同程度的意識障礙（昏迷較少見），間歇性強直發作，或非典型的失神、失張力發作等，腦電圖呈持續性慢慢波或尖慢波。腦電圖顯示持續性慢速棘波或慢速棘波放電。
（3）陣攣性發作持續狀態：陣攣性發作持續時間長，伴有意識模糊甚至昏迷。
（4）肌陣攣發作持續狀態：肌陣攣多為局竈性或多竈性，表現為節律性反復肌陣攣發作，肌肉跳動樣抽動，持續數小時或數天，多無意識障礙。特發性肌陣攣發作（良性）患者很少出現癲癇狀態，多見於嚴重器質性腦病的晚期，如亞急性硬化性腦炎、家族性進行性肌陣攣癲癇等；腦電圖表現為全身性放電。單純肌陣攣性狀態：見於有陣攣性發作和強直陣攣發作的兒童，腦電圖可區分肌陣攣性狀態和肌陣攣性陣攣性狀態；②癥狀性肌陣攣性狀態：較常見，常合並變性腦病，如 RamsayHunt 的肌陣攣性小腦協調障礙、進行性肌陣攣性癲癇，如 Lafora 病、肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病，以及安眠藥中毒。和安眠藥中毒。
（5）卡他性發作持續狀態：表現為意識水平降低，甚至僅表現為反應性、學習成績下降，腦電圖持續性棘波和慢波放電，頻率較慢（<3Hz）。多由治療不當或停藥等誘發，臨床應註意識別。
12.2 部分性發作持續狀態（1）單純部分運動性發作持續狀態（Kojevnikov's epilepsy）：表現為身體某壹部分如面部或口角抽動，個別手指或單側肢體持續抽動數小時或數天，無意識障礙，發作終止後可在發作部位遺留Todd's麻痹，也可擴展為繼發性全身性發作。疾病的演變取決於病變的性質；壹些隱源性患者在治愈後可能不再發作；壹些非進行性器質性病變在疾病後期可能伴有同側肌陣攣，但腦電圖背景正常；Ra *** ussen 綜合征（部分連續性癲癇）表現為肌陣攣和其他形式的發作早發，伴有進行性彌漫性神經系統損害。單純部分感覺性癲癇持續狀態在臨床上較少見。
（2）邊緣葉癲癇狀態：又稱精神運動性癲癇狀態，常表現為意識障礙（模糊）和精神癥狀，如活動減少、反應遲鈍、呆滯、註意力不集中、失神、沈默寡言，或只能發出單壹聲調，以及緊張、焦慮、恐懼、沖動、易沖動行為、幻覺、妄想、夢遊等、這種癥狀會持續幾天到幾個月，然後就不記得了。它常見於顳葉癲癇，必須註意與其他原因引起的精神異常相鑒別。
(3) 偏側抽搐狀態伴偏癱：多發生於幼兒，表現為單側抽搐，患者通常意識清醒，伴有發作後同側肢體壹過性或永久性癱瘓。嬰幼兒偏癱綜合征（HHS）也表現為偏側陣攣性抽搐，常伴有同側偏癱，也可發生於持續狀態。
（4）自動癥持續狀態：少數患者表現為自動癥，意識障礙可從輕度嗜睡到僵直、昏迷和尿失禁，如不及時治療，常出現全身性發作，可持續數小時至數天，甚至半年，患者不能回憶發作時的情況，發作後對近期或遠期事件的記憶也受損。eeg 可見於顳葉和額葉局竈性癲癇放電。
12.3 新生兒癲癇持續狀態新生兒癲癇持續狀態表現多樣，不典型，多為輕微抽動，肢體有奇怪的強直運動，常從壹側肢體到另壹側肢體或半身抽動，發作時呼吸暫停，意識模糊。腦電圖可見1-4Hz慢波夾雜棘波或2-6Hz節律性棘波與慢波合成的特征性異常，強直發作為δ波，陣攣發作有棘波和銳波。
13 癲癇狀態持續狀態的並發癥癲癇狀態是壹種臨床急癥，如不及時治療可導致嚴重的不可逆腦損傷甚至死亡，應立即治療。癲癇狀態持續時間越長，腦損傷越嚴重，發作持續時間超過10小時，往往會出現嚴重的腦損傷。癲癇狀態持續時間短或發作頻繁可導致以下並發癥：
1.癲癇發作可引起乳酸酸中毒、血液pH值明顯下降等代謝紊亂，患者呼吸停止導致嚴重缺氧，全身肌肉運動中大量耗氧，造成腦、心臟及全身重要臟器缺氧性損害，腦缺氧可引起腦水腫甚至腦疝。
2.肺血管壓力明顯增高可發生嚴重肺水腫引起猝死，血兒茶酚胺水平急劇升高可繼發心律失常，也是死亡的重要原因。乳酸在體內蓄積可引起肌紅蛋白尿，血清肌紅蛋白明顯升高可引起下腎單位腎病。
14 實驗室檢查1.血常規檢查：可排除引起癥狀持續狀態的感染或血液病。
2.血液生化檢查：可排除低血糖、酮癥酸中毒中的糖尿病酮癥酸、低鈉血癥、慢性肝腎功能不全和 CO 中毒引起的代謝性腦病癲癇狀態持續狀態。
15 輔助檢查癲癇狀態患者的輔助檢查應在快速控制發作的前提下酌情進行。
1.常規腦電圖、視頻腦電圖、動態腦電圖監測可顯示尖波、棘波、尖慢波、尖慢波等癲癇樣波形，有助於癲癇發作和癲癇狀態的確診。
2.心電圖可排除大面積心肌梗死、各種心律失常導致的大面積腦缺血、缺氧後癲癇發作和意識障礙。
3. 胸部 X 光檢查可排除導致低氧血癥或呼吸衰竭的嚴重肺部感染。
4.必要時進行頭部 CT 和 MRI 檢查。
16 診斷根據癲癇病史、臨床特征、常規或視頻腦電圖檢查等。GTCS癲癇持續狀態發作間期意識喪失才能診斷；部分性發作癲癇持續狀態可見局部持續性運動性發作，長達數小時或數天，無意識障礙；邊緣葉癲癇持續狀態、自動癥持續狀態有意識障礙，可伴有意識模糊、事後無記憶等。
17 鑒別診斷部分性癲癇狀態需要與短暫性腦缺血發作（TIA）相鑒別，後者可表現為發作性偏癱麻木、無力等、且不伴有意識障礙，持續數分鐘至數十分鐘，易與單純部分性發作持續狀態混淆，多見於中老年人，常伴有高血壓病、腦動脈硬化等腦卒中危險因素；癲癇狀態需註意與癔癥、偏頭痛、自閉狀態的關系。TIA常伴有高血壓、腦動脈硬化等卒中危險因素；狀態性癲癇應與癔病、偏頭痛、低血糖、器質性腦病等鑒別，病史和腦電圖是鑒別的重要依據。
18 癲癇狀態的治療 18.1 快速控制快速控制發作是治療的關鍵。
18.1.1 應根據癲癇狀態的類型選擇藥物。 18.1.1 （1）選藥原則①首選速效 AEDs 靜脈給藥，首劑必須足量。
②發作控制不佳時，應立即重復給藥。
③對於頑固病例，應聯合使用多種藥物。
④發作控制後應給予足夠的維持劑量，患者清醒後改用口服抗癲癇藥，並進壹步查明病因。
18.1.2 （2）常用藥物①地西泮（安定）：是成人或兒童各種類型癲癇狀態的首選藥物，成人劑量10-20mg，單次最大劑量不超過20mg，兒童0.3-0.5mg/kg，以3-5mg/min的速度靜脈推註，幼兒可直腸給藥，劑量為0.5mg/kg；若15min後復發可重復給藥，或將地西泮100-200mg溶於5%葡萄糖生理鹽水中，在12h內緩慢靜脈滴註，總量以不超過120mg/d為宜。本品起效快，迅速進入腦內使血藥濃度達到峰值，壹般2～3min起效，但本品代謝快，半衰期短，20min後腦內血藥濃度迅速下降，偶有呼吸抑制，應停藥。
②10%水合氯醛（chloral hydrate）：成人25～30ml，小兒0.5～0.8ml/kg，加等量植物油保留***。
③氯硝西泮（氯硝安定）：藥效是安定的5倍，半衰期22～32h，成人首劑3mg靜脈註射，數分鐘後即見效，對各種類型的癲癇狀態均有效，以後5～10mg/d，靜脈滴註或過渡到口服用藥。需要註意的是，呼吸和心臟抑制作用較強。
勞拉西泮（lorazepam）：作用強於安定5倍，半衰期12～16h，可用0.1mg/kg～1～2mg/min速度靜脈註射，首次劑量以不超過5mg為宜。首劑不宜超過 5mg。壹般註射3min後可控制發作，5min後仍不能控制可重復相同劑量，並註意呼吸抑制。
④異戊巴比妥（異戊巴比妥鈉）：成人0.5g/次溶於註射用水10ml中靜脈註射，1～4歲兒童0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度不超過0.05g/min，直至控制發作，壹般小於0.5g即可控制發作，其余藥物可肌肉註射。
⑤利多卡因（lidocaine）：用於安定註射無效時，2～4mg/kg加入10%葡萄糖中，以50mg/h速度靜脈滴註，復發時可重復應用；心臟傳導阻滯和心動過緩時慎用。
⑥ 苯妥英（苯妥英鈉）：能迅速通過血腦屏障，用負荷劑量在腦內迅速達到有效濃度，無呼吸抑制和降低喚醒水平的副作用，但起效慢，多在30～60min起效，約80%的患者在20～30min內停止發作，作用時間長（半衰期10～15h），對持續狀態的GTCS效果尤佳。成人劑量 5～10mg/kg，兒童 15mg/kg，溶於 0.9%氯化鈉溶液中靜脈註射，成人註射速度不超過 50mg/min，可與安定合用。可引起血壓下降和心律失常，需密切觀察，心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者慎用或不用。
⑦丙戊酸鈉（丙戊酸）：丙戊酸鈉（Depakene）註射液5～15mg/kg溶於註射用水中，靜脈滴註3～5min，再以10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉500ml中，靜脈滴註，最大劑量可達2500mg/d。最大劑量可達 2500mg/d。可迅速終止某些癲癇持續狀態，如部分運動性發作。
⑧苯巴比妥（phenobarbital）：主要用於癲癇控制後的維持用藥，用安定等控制發作後可續用苯巴比妥（苯巴比妥鈉）20mg/kg，30mg/min緩慢靜脈滴註；或0.2g肌肉註射，1次/12h。此藥起效較慢，肌肉註射 20-30min 後起效，1～12h 後血藥濃度達到峰值。血藥濃度達峰值後，對腦缺氧和腦水腫有保護作用，大劑量可有肝、腎損害。
⑨ 撲爾敏：作用強，半衰期3～10h，成人用5ml緩慢靜脈註射，速度不超過1ml/min，也可用15～30ml保留***。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋後保留***，或0.1-0.2mg/kg深部肌肉註射。約80%的藥物經呼吸道排泄，可引起劇烈咳嗽，呼吸道疾病患者禁用。
如上述方法不能控制癲癇發作，可采用硫噴妥鈉靜脈註射或乙醚吸入麻醉。
18.2 有效的支持和對癥治療如吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開和輔助人工呼吸，維持生命體征，做好防舌咬、防跌倒、防骨折等。壹般對癥治療包括：
（1）防治腦水腫：可用20%甘露醇快速靜脈滴註，或地塞米松10-20mg靜脈滴註。
（2）控制感染：為避免患者在發作時誤吸，可適當預防性應用抗生素，防治並發癥。
（3）檢查血糖、電解質、動脈血氣等，可行腦電圖監測。
（4）高熱可物理降溫，糾正癲癇發作引起的代謝紊亂，如低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥、高滲性、肝性腦病等，糾正水、電解質、酸堿平衡失調，給予營養支持治療。
18.3 急診處理方案 18.3.1 （1）在 10min 內應進行急診處理①明確癲癇持續狀態診斷，確定發作類型。
②監測呼吸、脈搏、血壓，確保生命體征平穩。
③保持呼吸道通暢，使患者頭偏向壹側，及時清理口腔分泌物並吸痰；對牙關緊閉者應放置牙墊，防止咬舌；床邊放置護欄，防止墜床；對紫紺患者，用鼻導管或面罩吸氧，必要時行氣管切開及輔助人工呼吸。
④首選安定，成人首次劑量20mg，以2～3mg/min速度靜脈推註，約1/3的患者在3min內停止發作，4/5的患者在5min內停止發作，作用時間僅持續10～30min，需同時給予其他抗癲癇藥物；必須註意抑制呼吸，靜脈註射過快可能發生呼吸停止。
18.3.2 （2）治療應在 30min 內完成①苯巴比妥（苯巴比妥鈉）：8～9mg/kg，肌註，發病前可適當減少巴比妥類藥物的用量，作為安定註射後的長效維持藥，首次註射後4～6h可根據發作控制情況酌情給予首次劑量的1/3～1/2肌註，並作為維持劑量每6～8小時肌註壹次，作為維持劑量每6～8小時肌註壹次。劑量為每6～8小時肌註壹次，直至癲癇發作完全控制；對呼吸中樞有較強抑制作用，不宜靜脈註射，有明顯肝、腎功能障礙者應適當減量或慎用。
②丙戊酸鈉（Depakene）：5-15mg/kg溶於註射用水中，3-5min靜脈註射，然後加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中，劑量為10mg/kg，靜脈滴註，最大劑量為2500mg/d。
①或②選其壹。
③患者發作終止後，除顱內出血、感染、腫瘤、腦挫裂傷外，可行常規或視頻腦電圖、頭顱CT檢查。
18.3.3 （3）治療、檢查和處理應在60min內完成①上述藥物無效或失效者，可給予苯妥英（苯妥英鈉）緩慢靜脈註射5-10mg/kg溶於5%葡萄糖20-40ml中，註射速度50mg/min，1/3的患者可在註射開始10min內停止發作；也可選用。上述劑量藥物溶於100%葡萄糖100ml中，緩慢靜脈滴註；需註意靜脈用藥可導致低血壓和心電圖改變，應在心電監護下使用。
②利多卡因：100mg溶於5%葡萄糖20ml中，以10mg/min速度靜脈註射；可迅速控制發作，但維持時間較短，有效時可根據病情給予利多卡因3.5mg/（kg-h），靜脈滴註；由於對心血管系統有明顯抑制作用，最好在心電監護下用藥；4%撲爾敏註射液：3～5ml靜脈註射，用針時應在心電監護下用針。~5ml靜脈註射，針頭刺入靜脈時應立即推註，避免血液凝固，註射速度為1ml/min，呼吸功能不好者慎用。
③10%水合氯醛20～30ml保留***，8～12小時1次，適用於肝功能不全或不宜使用苯巴比妥者。
④給予上述足量藥物仍不能控制發作，再用多種藥物或重復給藥又擔心超過安全限度時，可考慮由麻醉醫師氣管插管，實施全身麻醉並應用肌松，麻醉深度可達3期4級。
⑤對癥治療，如吸痰，用脫水劑減輕腦水腫，用抗生素預防和治療肺部感染。
⑤發作終止患者可酌情行腰穿、胸片、頭顱磁共振檢查，有條件者入住NCU或ICU病房監護治療，防治呼吸系統合並癥。
18.3.4 （4）在24h後應進行治療①24h後發作完全控制，意識清醒者可口服卡馬西平0.11～0.2g，3次/d，或苯妥英（苯妥英鈉）0.1g，3次/d；尚未完全清醒者可鼻飼，1周後根據血藥濃度調整劑量。
②適當使用鈣離子拮抗劑、能量增效劑和神經細胞保護劑等，癲癇狀態完全控制後應進行病因診斷和治療。Walsh 提出了癲癇持續狀態的治療方法（表 1）。
18.4 維持治療癲癇發作控制後應采用長效AED進行過渡和維持治療，早期常用苯巴比妥，成人0.2g肌註，3-4次/d，兒童減量，連續3-4天；根據癲癇類型選擇有效的口服藥物（早期可用鼻飼），過渡到長期維持治療。
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18.5 癲癇狀態的防治癲癇狀態的防治主要是治療和糾正原發病，找出可能的誘發因素並加以糾正，應按時服藥，不突然停藥和減藥，註意生活規律，註意使用氨茶堿、可卡因、利多卡因、異煙肼、三環類抗抑郁藥等可誘發癲癇發作。
19 預後癲癇持續狀態在癲癇患者中的發病率為1%至5%，在抗癲癇藥物廣泛應用之前，其發病率和死亡率為10%至50%。目前其死亡率仍高達 13% 至 20%，因此應充分重視其診斷和治療。
20 癲癇持續狀態的預防癲癇的預防非常重要。癲癇的預防不僅涉及醫療領域，還涉及整個社會。癲癇的預防應關註三個層面：壹是關註病因，預防癲癇發生；二是控制癲癇發作；三是盡量減少癲癇對患者身心和社會的不良影響。
對癥狀性癲癇綜合征的主要病因進行預防、早期診斷和早期治療也很重要。對於有遺傳因素的患者，應特別強調遺傳咨詢的重要性。應進行詳細的家系調查，了解患者的父母、兄弟姐妹及近親中是否有癲癇發作及其發作特點，對壹些可導致智力低下和癲癇的嚴重遺傳性疾病應進行產前診斷或新生兒篩查，以決定是否終止妊娠或早期治療。
21 相關藥物異煙肼、氧氣、地西泮、葡萄糖、水合氯醛、氯硝西泮、硝西泮、勞拉西泮、異戊巴比妥、巴比妥類、利多卡因、苯妥英鈉、氯化鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥、多聚甲醛、硫噴妥、甘露醇、地塞米松、卡馬西平、氨茶堿、硫巴比妥、可卡因
22 相關試驗兒茶酚胺< /p> 22.1 新生兒癲癇持續狀態 針刺治療癲癇持續狀態的穴位壹奇王< p> 。適應證：壹光穴主治支氣管哮喘、腦發育不全、癲癇、頭痛、精神分裂癥。***方法：壹般直刺0.5～...
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