allergic pneumonia
hypersensitivity pneumonitis
3 概述過敏性肺炎是由不同過敏原引起的壹組非哮喘性過敏性肺部疾病。它以彌漫性間質炎癥為特征，是對吸入含有真菌孢子、細菌產物、動物蛋白或昆蟲抗原的有機粉塵顆粒（直徑<10 μ）的過敏反應，因此也被稱為外源性過敏性肺泡炎（EAAL）。
過敏性肺泡炎是壹組病因不同、發病機制、病理、臨床表現、治療和預後相似的疾病，因此也被稱為癥狀群。該病的特點是壹組微小的有機粉塵顆粒足以穿透大部分肺周實質並引起肺泡炎。這組疾病通常具有以下特征，應註意以下情況：
1.壹般患者在發病前已接觸到小到足以穿透肺實質最遠端的有機粉塵顆粒。
2.接觸抗原後數小時內出現陣發性呼吸困難，伴有幹咳、發熱和全身不適。
3.雙肺聽診以爆裂音為特征，尤其是在雙肺基底段。
4.在急性期，胸部 X 光片顯示雙肺彌漫性結節或網狀結節影。
5.肺功能顯示 FVC、CO 彌散功能和靜態肺順應性下降，但部分患者有氣道阻塞。
6.皮下註射適當的抗原可引起遲發型超敏反應。吸入的抗原到達肺泡引起過敏性肺泡炎。屬於免疫復合物介導的Ⅲ型免疫反應，但在病理組織學上為非酪氨酸肉芽腫，又符合Ⅳ型免疫反應。因此，目前大多數學者認為過敏性肺炎是由免疫復合物和細胞免疫共同介導的雙重免疫過程。
7.吸入各種有機粉塵後在肺泡和毛細血管基底膜上的免疫復合物沈積和在血液中也可測出相應的抗原沈澱物，有的可產生IgE抗體而誘發哮喘。
8.肺泡灌洗液（BALF）可反映其免疫發病的基礎。BALF淋巴細胞的細胞成分>60%，CD8、CD4的絕對值均增高，但CD8比CD4增高更明顯，故CD4:CD8比值可倒置。
9.吸入抗原數小時後肺功能尚無異常，有癥狀及胸部X線異常，若及時去除暴露，X線異常及癥狀可消失，但也有部分患者癥狀持續存在，肺功能異常並呈纖維化。
10.肺活檢病理顯示支氣管炎、間質性肺炎、肉芽腫形成。
過敏性肺炎的診斷取決於病史（包括環境因素、生活習慣和嗜好）、癥狀、體征和肺功能的變化。X光片變化和免疫學檢查，尤其是血清致敏抗原特異性沈澱物，有助於診斷。患者應立即避免接觸致敏物質。如果肺部病變範圍較大，則應進行激素治療。早期診斷和盡早脫離抗原接觸可獲得良好的預後。
4 疾病名稱過敏性肺炎
5 英文名稱allergic pneumonia
6 過敏性肺炎別名Hypersensitivity pneumonia; Hypersensitivity pneumonitis; Loffler'a syndrome; Allergic pneumonia; Hypersensitivity pneumonia
7 分類呼吸系統 > 感染性疾病 > 其他肺炎
8 ICD 編號J18.8
9 流行病學過敏性肺炎多為職業性肺炎，但也可能是由家庭和辦公室的供暖系統、加濕器、空調設備、建築物的墻壁、地板和天花板以及室內家具的各種真菌汙染、室內家具裝飾中使用的各種真菌汙染物和化學汙染物引起的。因此，在診斷超敏性肺炎時，應詳細了解患者的生活和工作環境，甚至患者所處的大氣汙染狀況也非常重要。在英國的三個地方，對當地農民進行調查，胸片正常，血中無沈澱素，但有典型的臨床癥狀，低氧血癥，彌散功能下降，經肺活檢確診。也有報道稱，農民的肺部、餵鳥人的肺部以及胸部 X 光片正常但肺泡灌洗液中 T 淋巴細胞明顯增多的人也會出現過敏性肺炎。
10 過敏性肺炎的病因過敏性肺炎主要以有機塵埃為免疫原。其顆粒應小於 5-6 μm，因為大於此直徑的顆粒大多沈積在上呼吸道或大支氣管中，只有當反應原進入小氣道和肺泡並進入周圍肺組織後，才能引起肺泡炎。當壹定量的反應顆粒進入肺泡後，肺組織會產生強烈的免疫反應，引起過敏性肺泡炎。據萊西估計，農民吸入被黴幹草汙染的空氣後，每分鐘可達到 75 萬個顆粒沈積在肺泡壁上而致病。每 1 毫克發黴的甘蔗渣中含有 5 億個真菌孢子。據統計目前可引起過敏性肺炎的抗原已知有機粉塵至少在40種以上，其常見抗原及來源見表1。根據目前的研究，主要集中在Ⅲ型免疫復合物反應和Ⅳ型細胞介導的免疫機制。免疫復合物反應性疾病通常在接觸過敏原 4-6 小時後開始出現癥狀。過敏性肺炎通常可以通過免疫沈澱法或酶聯免疫測定法檢測到 IgG、IgA 和 IgM 抗體。抗體滴度會隨著持續接觸而升高，脫離抗原接觸後則會降低，從而減輕癥狀。Pepys 和 Jenkins 報告說，90% 的農民肺部沈澱抗體呈陽性，而 Granf 觀察到，只有 50% 的農民肺部血清中含有沈澱抗體。對臨床表現和實驗室檢查的對照分析表明，陽性沈澱反應與臨床癥狀急性加重的嚴重程度有關。根據臨床表現將農民的肺分為急性和慢性兩組，發現急性加重組的大多數沈澱素反應呈陽性，而慢性患者只有壹半呈陽性。現在可以明確的是，沈澱素只反映接觸有機粉塵的程度，接觸越嚴重，沈澱抗體越多。大多數人在接觸有機粉塵後沈澱素呈陽性，但不壹定有癥狀。例如，30%-40%餵鴿子的人鳥類抗原呈陽性，但沒有任何癥狀；同樣，18%-50%接觸過發黴幹草的健康農民也有抗體。接觸發酵麥芽的無癥狀工人中，10%-15%血清陽性。甘蔗渣提取物沈澱物反應不僅在甘蔗渣肺病患者中呈血清陽性，而且在所有吸入甘蔗渣的健康工人中都檢測到沈澱物的存在。因此，現在的結論是，沈澱素的存在對超敏性肺炎已不再具有診斷價值。由於無癥狀患者體內經常出現澱粉樣蛋白，壹些權威人士得出結論認為，澱粉樣蛋白在超敏性肺炎的發病機制中並不起作用。(Lee等人（1983年）報告了48例澳大利亞鸚鵡的飼養者，他們在停止接觸後繼續觀察澱粉酶水平，發現與澱粉酶水平持續升高的人相比，血清澱粉酶下降的人中有壹半癥狀沒有改善，這也表明澱粉酶在超敏性肺炎的發病機制中起作用。這也表明，澱粉樣蛋白在超敏性肺炎的發病機制中並不起重要作用。盡管抗原-抗體反應存在爭議，但Ⅲ型變態反應確實發生在過敏性肺炎的發病機制中，而且至少存在與之相關的組織學變化。
1.免疫熒光證實抗原-抗體復合物沈積在細支氣管壁和肺泡毛細血管中。
2.農夫肺和飼鳥肺活動性過敏性肺泡炎都會出現遲發性皮膚反應，皮膚活檢證實這種反應伴有免疫球蛋白和補體沈積以及補體耗竭。
3.Arthus反應可作為診斷試驗。
4.吸入過敏原提取物會在激發試驗中引起陽性反應，可產生兩種類型的反應：
（1）即刻反應：表現為支氣管痙攣和發熱，3-4 小時內緩解。
（2）延遲反應：4-6 小時後出現，24-48 小時內緩解。部分患者有支氣管痙攣，但肺功能仍為限制性通氣障礙。全身反應包括發熱、寒戰、虛弱和厭食。激惹試驗不僅對急性超敏性肺炎呈陽性反應，而且對隱匿起病的患者也呈陽性反應。
最近對動物和病人肺泡灌洗的研究表明，IV型超敏反應或遲發型超敏反應在超敏性肺炎的發病過程中也起著壹定的作用。
壹組研究證實了18名餵鳥肺患者的細胞免疫反應，鴿子和鸚鵡的血清稀釋液抑制了吞噬細胞的吞噬作用，還有幾項實驗表明病變是細胞介導的免疫反應。農民的肺和餵養鴿子的人的肺的肺泡灌洗液中淋巴細胞都明顯增加。抗原誘發的肺泡炎最初以中性粒細胞為主，但後來淋巴細胞增多，但肺結核的淋巴細胞增多主要是 CD4，而過敏性肺炎的淋巴細胞增多主要是 CD8，但外周血淋巴細胞分類正常。另壹項研究發現，超敏性肺炎患者肺泡灌洗液中的肥大細胞數量是正常對照組的1000倍，這表明肥大細胞脫顆粒在這種疾病中起著調節肺部免疫細胞數量的作用。
總之，過敏性肺炎是通過肺部而非外周循環血液中的局部免疫調節機制發病的。暴露於抗原的農民肺和飼鴿肺的肺泡灌洗液中淋巴細胞升高，表明這是壹種細胞免疫介導的疾病。
雖然病原體很多，但過敏性肺炎的組織學變化非常相似，大多數病原體無法從組織形態學上區分，只有少數例外，如楓樹病的真菌、甘蔗渣肺的植物纖維、軟木的軟木粉塵等，這些病變組織中發現的真菌、植物纖維和軟木粉塵可以作為區分的證據。病理特征取決於接觸過敏原的程度，部分取決於活檢時疾病處於早期還是晚期。接觸黴幹草 36 小時後，農民肺部的組織學變化是毛細血管充血，肺泡內、小氣道外圍和中型血管壁有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤。熒光免疫學研究顯示，IgM、IgG 和補體 C3 在上述血管中沈積，因此有人認為這是壹種血管炎性病變。這些病理變化可能與 Arthus 反應有關。疾病的急性晚期表現為支氣管擴張和肺泡炎，並伴有肉芽腫形成。除肺泡炎外，肺間質還出現炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主，伴有組織細胞、漿細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞。炎性浸潤呈點狀、斑片狀分布在受影響的支氣管周圍，肺泡管腔內常有泡沫狀吞噬細胞，可能繼發於閉塞性細支氣管炎。約 2/3 的病例肺泡上皮和毛細血管內皮受損。其中，肺泡腔內有中性粒細胞與蛋白物質混合，或肺泡腔內有成塊的疏松結締組織，估計可能是成熟的膠原蛋白和肺泡纖維化的早期階段。66% 至 70% 的患者有肉芽組織形成。形狀通常不規則，沒有纖維化，肉芽腫周圍邊界不清。細支氣管擴張也是壹種常見表現。
由於疾病的嚴重程度和患者接觸過敏原的頻率不同，肺損傷可有不同程度的纖維化。在急性炎癥的早期，輕度纖維化呈點狀和斑塊狀分布，只能在顯微鏡下看到，而在後期，纖維化可能會發展到大面積，導致肉眼可見的病變纖維瘢痕和蜂窩肺。如果脫離接觸，肉芽腫病變可以消失。有壹組報道10例活動性農夫肺5例肺穿刺活檢有肉芽腫，當癥狀消失後再行肺活檢，肉芽腫消失。
只有少數接觸有機粉塵的人會發生過敏性肺炎。有觀點認為，發病者存在易感性，這可能與人類白細胞抗原（HLA）有關。HLA 可能是遺傳免疫反應的決定因素，並在疾病中發揮作用。這只在農民肺和飼鴿人肺患者中得到證實，而在其他超敏性肺炎患者中卻沒有發現這種關系。
12 過敏性肺炎的臨床表現根據接觸抗原的數量、頻率和持續時間以及宿主的反應性，臨床表現可分為急性、亞急性和慢性。
12.1 急性超敏性肺炎在短時間內吸入大量抗原往往會引起急性癥狀。接觸抗原 4 小時後即可出現氣促、咳嗽、寒戰、發熱、頭痛、乏力、出冷汗、惡心等全身癥狀。多數患者與生活和工作環境有關，有的在接觸後幾分鐘出現喘息癥狀，常被誤診為哮喘，或回家後上班發病。與職業有關的人多是從家裏到工作環境時發病，如農民進糧庫、存放發黴幹草的糧倉等。立即發作的癥狀多為幹咳無痰、胸悶。脫離環境後癥狀會有所緩解，但再次接觸後又會發作。嚴重病例可能會出現發紺和肺部爆裂聲。因其屬於Ⅲ型反應也可在發病後4～6h接觸，故可在發病後居家工作中接觸，發病後家庭工作中接觸。
12.2 亞急性超敏性肺炎亞急性超敏性肺炎常由急性轉化而來，或輕度多次發作，癥狀持續數天或數周。幹咳、呼吸困難、食欲不振、體重減輕。由於幹咳、發燒和全身無力，很容易被誤診為肺炎。停止使用空調或加濕器後，癥狀會有所改善，因為黴菌顆粒不再釋放和傳播。在某些情況下，癥狀會因職業暴露而改善，即周壹咳嗽和氣短，周末在家休息兩天。也有休息日加重，工作時好轉的，可能是家裏接觸了寵物，家裝時接觸了過敏原。
1977年，Werren報告了18例過敏性肺炎，其中男性13/15（73%），女性3/3（100%），均為非吸煙者。Harris（1975 年）研究發現，吸煙會幹擾免疫反應的多個方面，如巨噬細胞抗體的形成、T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞免疫反應的抑制。因此，過敏性肺炎更容易發生在不吸煙者身上。
12.3 慢性超敏性肺炎慢性超敏性肺炎是由於反復發作或始終不能擺脫抗原或長期少量接觸抗原所致，起病隱匿，至晚期才被診斷為慢性，有的誤診，最後發展為慢性，兩肺均纖維化。兩上肺纖維化明顯，兩下肺代償性肺氣腫。
最近的研究發現超敏性肺炎與腹部疾病有壹定的關系。主要發現是空腸絨毛萎縮患者極易產生禽類抗原抗體。據估計，肺泡的致敏可能是由於吸收了作為抗原物質的未煮熟的鳥蛋。腸病患者中哮喘的發病率較高，近年來腸病伴發慢性支氣管疾病的報道不斷增多，農民肺部和腸道疾病也較為常見，腸病與呼吸系統疾病的關系是近年來新認識到的問題。
13 過敏性肺炎的並發癥過敏性肺炎患者晚期可出現蜂窩肺。
14 實驗室檢查 14.1 血液檢查急性發作期，外周血象顯示白細胞升高，為 15×109 至 25×109/L（15,000 至 25,000），中性粒細胞升高，但大多無嗜酸性粒細胞升高；丙種球蛋白升高，為 20 至 30 g/L（2 至 3 g/dl），IgG、IgM 和 IgA 升高；血清補體正常；類風濕因子樣蛋白正常。補體正常，類風濕因子可能呈陽性。
14.2 肺功能檢查肺功能檢查有助於估計肺損傷的程度和觀察治療效果。在急性和亞急性超敏性肺炎中，肺活量減少，肺用力容積（FVC）、第壹秒用力呼氣容積（FEV1）、總肺活量（TLC）和肺順應性（CL）均下降，壹秒率常以限制性通氣障礙的形式保持正常。壹般來說，肺功能變化與廣泛的細支氣管阻塞壹致，因此上述檢查最好在發作後 4-8 小時內進行，因為 12-24 小時後可恢復正常。血氣分析、氧飽和度飽和度、氧分壓和二氧化碳分壓均有輕微變化。慢性期的 FVC、TLC、DLCO、PaO2 和 SaO2 均下降。血清中可檢測到沈澱過敏原抗體。在農夫肺、蘑菇肺、甘蔗塵肺和鴿子飼養者肺中檢測到相應的抗體。40%的無癥狀抗原暴露者可檢測到沈澱抗體。沈澱抗體僅代表接觸過此類抗原。
14.3 吸入激發試驗通過霧化吸入抗原提取物會在幾小時內產生陽性反應。其特征是發熱、咳嗽和呼吸急促。肺功能客觀指標降低，FEV1下降，有時會出現支氣管痙攣。陽性反應有助於識別過敏反應。已確定某種抗原或血清中已發現特異性誘發抗體，肺功能較明顯和嚴重的患者不宜做刺激試驗。
14.4 皮膚過敏試驗皮膚過敏試驗陽性反應多，假陽性也多，不宜作為診斷依據。
14.5 支氣管肺泡灌洗液有助於診斷正常非吸煙者肺泡灌洗液（BALF）中巨噬細胞占85%～90%以上，淋巴細胞占6%～10%，中性粒細胞低於1%～2%。然而，在超敏性肺炎發生的 24 小時內，中性粒細胞會出現短暫的增加，隨後淋巴細胞也會增加。BALF中的細胞總數是正常人的3至3倍，其中60%是淋巴細胞，主要是T淋巴細胞，還有少量B淋巴細胞。抑制性 T 細胞（CD8）占優勢，因此 CD4/CD8 比值倒置。BALF 中免疫球蛋白增加，主要是 IgG 和 IgA，比無癥狀患者高 4 倍。急性期患者血中白細胞偶有左移，總數不高，血中嗜酸性粒細胞很少升高。
15 輔助檢查早期急性胸部 X 光檢查可能不會顯示明顯異常。有報告稱，病理活檢證實了過敏性肺炎，但胸部 X 光片完全正常。另有 26 例具有典型臨床癥狀的蘑菇肺病例僅有 8 例胸部 X 光片異常。另壹組研究報告稱，107 例農民肺病患者中有 99 例（93%）在胸部 X 光片上出現彌漫性肺部陰影。陰影的多少並不壹定與肺功能、BAL 或臨床癥狀的嚴重程度相壹致。胸部 X 光片上的表現主要是雙肺彌漫性結節。結節直徑從 1 毫米到幾毫米不等，邊界模糊不清，或有磨玻璃影。有些陰影呈網狀或網狀結節狀，病變分布在肺尖和肺基底段較少見，但沒有特殊傾向。網狀和結節型多為亞急性表現。Fraser 等人曾見過農民肺、蘑菇肺和餵鴿肺，在急性期，暴露於重抗原後短時間內雙下肺出現肺泡陰影較為常見。肺泡陰影通常是閉塞性細支氣管炎小氣道閉塞的結果，導致形成肺泡內容物密度增高的圖像。在急性加重期，彌漫性網狀或網狀結節陰影與肺泡陰影同時存在。
在過敏性肺泡炎中，肺門和縱隔淋巴結腫大在蘑菇肺中更為常見，偶爾在農民肺中也會出現。
胸部 X 光片常顯示片狀陰影，可能代表肺泡實變。肋膈角隱窩的小葉間隔膜增厚可能代表淋巴引流負荷過高。
如果患者在 10 天至數周內不再接觸過敏原，胸部 X 光片上的陰影可能會逐漸恢復正常。預後取決於接觸過敏原的頻率、嚴重程度和持續時間。關鍵在於早期診斷和去除過敏原。在急性期或亞急性期，肺部彌漫性結節陰影被彌漫性間質纖維化所取代，成為中等或粗大的網狀和網狀結節陰影。在出現細胞病變時，肺的體積可能會縮小，並形成瘢痕性肺不張。相反，未受累的肺則會形成代償性肺氣腫。Hargreave 報告說，在 41 名餵養鴿子的人中，有 20 人的肺葉出現收縮性肺不張，其中 17 人的肺葉上部出現肺不張。在晚期患者中，肺部出現直徑為 5-8 毫米的環形陰影，部分肺部呈蜂窩狀，並傾向於分布在上葉。有時很難將晚期超敏性肺炎與特發性肺纖維化區分開來。
大多數患者的診斷應基於臨床表現，因為胸部X光片異常只是少數。不過，也有少數患者的胸部X光表現與超敏性肺炎完全壹致，卻沒有任何臨床癥狀。
高分辨率斷層掃描（HRCT）是診斷超敏性肺炎的主要工具之壹。早期過敏性肺炎胸片檢查正常人HRCT可發現早期肺間質病變，HRCT可發現壹些重要特征，如在肺髓質和皮質之間的彌漫性網狀或磨玻璃影中有囊狀透亮區，這被認為是過敏性肺炎的特征，由於過敏性肺炎伴有閉塞性細支氣管炎。過敏性肺炎的另壹個特征是在陰影之間有壹部分正常的肺組織，夾雜在磨玻璃狀或結節狀陰影和網狀陰影之間。這兩個特征只有通過 HRCT 才能檢測到，而這些變化往往會被常規 CT 或胸片上的容積效應所掩蓋。兩側或壹側出現斑片狀、結節狀或網狀陰影。2.磨玻璃陰影。
3.陰影或正常肺組織之間的囊性半透明區，如果同時存在上述兩種情況，則對疾病的診斷具有參考價值。
4.肺間質纖維化表現，晚期出現蜂窩肺。
16 過敏性肺炎的診斷過敏性肺炎的診斷主要依據抗原接觸史、臨床癥狀、體征、胸部X線檢查，結合沈澱抗體血清學檢查和支氣管肺泡灌洗來做出診斷。有些病例診斷困難，被誤診為其他疾病，往往要通過反復發作才能確定過敏原。在某些情況下，可通過吸入激發試驗確診。少數患者需要進行肺活檢。
17 鑒別診斷急性期過敏性肺炎應與病毒性肺部感染、支氣管哮喘、肺嗜酸性粒細胞肺浸潤、過敏性支氣管肺曲黴菌病和化學制劑引起的肺水腫相鑒別（表 2，3）。慢性期應與特發性肺纖維化 III 期結節病患者相鑒別（表 4）。
18 過敏性肺炎的治療過敏性肺炎來源於過敏原，急性發作時可自然緩解，出現癥狀時應對癥治療，若癥狀持續並加重且出現紫紺時應給予吸氧和強的松30～60mg/d，病情穩定後需給予維持量20～30mg/d，1周後癥狀完全消失後減量逐漸停藥。胸部HRCT病變表現為磨玻璃樣陰影，多在糖皮質激素治療後吸收和改善。當大部分陰影為蜂窩狀陰影時，糖皮質激素治療效果較差。
19 預後過敏性休克的預後良好，只要早期診斷和盡早脫離抗原接觸。急性期發病時及時識別抗原並避免接觸，癥狀很快消失。隱匿或易起病者，當認識到抗原所在時，起病時間已較長，成為亞急性或慢性過敏性肺炎，病變已由炎癥浸潤變為纖維增生，此時雖積極治療也可能遺留肺功能障礙。根據美國的壹項調查，45 歲以前不與禽類接觸、出現呼吸道癥狀少於 2 年者，限制性通氣障礙可明顯減輕。Brawn 對 92 例農民肺病患者進行了跟蹤調查，發現 36/92 例（39%）患者在胸部 X 光片上有間質性肺病的表現，39/92 例（42%）患者的 PaO2 <70 mm Hg，表明肺部受到了嚴重損傷。86例農民肺發現，臨床改善主要出現在第1個月，6個月後很少有改善，65%的患者在發病5年後仍有癥狀，45%的患者有肺功能損害，32%的患者有持續的X射線陰影。BALF中淋巴細胞增多的程度並不能預示疾病的預後。
20 預防過敏性肺炎避免吸入抗原是預防過敏性肺炎的最佳措施。農民在收獲谷物時需要等待陽光曬幹，然後將谷物儲存起來，以防發黴。家禽、鴿子和各種鳥類應飼養在幹凈的棚舍中，並及時處理糞便和羽毛。工作時應佩戴防護口罩，定期清洗加濕器和空調，防止黴菌或其他汙染。
21 相關藥物氧氣、麥芽、膠原蛋白、二氧化碳、強的松
22 相關檢查血漿細胞、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓
治療過敏性肺炎的穴位 沖陽頭暈、耳鳴，耳聾，咽喉腫痛，胸悶，咳嗽，氣短，肺炎，扁桃體腫大，頸部腫脹，胸膜炎，肋間神經痛，牙痛，目不明。..
孔最度。留針30～60分鐘，取得良好效果。針刺孔最對過敏性哮喘有較好的平喘作用，取效時間約0.5～15分鐘...
肩外俞0例，占60%。治療鼻炎：對556例過敏性鼻炎患者在肺俞穴上貼藥治療，主穴取肺俞，配穴取大杼、風門、脾俞...
鬼臣肉芽腫、甲狀腺腫；其他：乳腺炎、高血壓、皮膚病、過敏性疾病。針灸針刺：直刺 1 至 1.5 英寸。壹般直刺 ...
肘尖