相關因素：
1 神經損傷：癱瘓。
2 局部廣泛創傷。
3 活動受限、減少。
4 缺乏功能鍛煉。
5 劇烈疼痛。
6 長期臥床休息。
7 嚴重營養不良。
主要表現：骨骼和肌肉運動系統功能衰退的表現：肌肉萎縮、關節僵硬、足下垂。
護理目標：
1 病人不出現或很少出現消瘦綜合征。
2 病人能夠正確使用康復用具。
3 病人能主動進行康復訓練。
護理措施：
1 評估患者的危險因素和骨骼、肌肉、運動系統退化程度，預測廢用綜合征的發生。
2 向患者和家屬反復解釋廢用綜合征的不良後果，使他們積極鍛煉身體。
3 計劃並實施功能鍛煉。
4 經常翻身，檢查皮膚受壓情況，防止褥瘡發生。
5 做好皮膚、頭發、口腔、會陰等個人衛生。
6 做好個人衛生。
6 及時鎮痛。
7 經常與患者溝通，幫助樹立戰勝疾病的信心，努力恢復現有的肢體功能。
8 預防長期臥床病人易發生的幾種畸形：
（1）用支撐架、防足下垂板、沙袋等防止足部受壓，以保持踝關節功能位，每天數次按摩踝關節及足背、足趾，以防足下垂畸形。
（2）每日數次將腘窩下墊枕取出，進行膝關節伸屈活動，以防膝關節屈曲、攣縮畸形。
（3）睡硬板床，進行伸髖運動，以防髖關節屈曲畸形。
（4）患者仰臥時，兩臂離開軀幹位，防止肩關節內收；全臂用枕頭墊起，防止肩關節外展；條件允許時，指導和協助患者自行梳頭、扣背、拉床頭欄桿將身體移向床頭，使膀臂外旋、外展，從而避免肩關節內收畸形。
重點評估：
1 患者有無明顯肢體畸形。
2 患者的康復器具是否適合個人。
3 患者是否掌握康復訓練和預防畸形的方法。
十、有皮膚損傷的風險
相關因素：
1 局部持續受壓：癱瘓、牽引、石膏、大手術後不能自行改變體位。
2 皮膚感覺障礙：神經損傷後。
3 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出物。
4 摩擦：不平整的床單、雜物、移動病人時的拖、拉、推。
5 剪切：半坐位>30度，時間較長。
6 皮膚營養不良：骨折合並糖尿病等。
7 惡性疾病：惡性腫瘤、肺結核、急性化膿性骨髓炎等。
8 皮膚脆弱癥：老年人、小兒。[醫學教育網搜集整理】
9 皮膚水腫：傷後肢體腫脹，嚴重創傷後並發癥（如腎功能衰竭時全身水腫）。
10 加溫措施使用不當：體溫不升高時，癱瘓病人使用熱水袋燙傷。
11 意識障礙：情緒激動時搔抓。
12 抓傷：出現過敏反應或皮膚切口在愈合過程中自行抓傷。
13 降溫措施使用不當：冰敷時凍傷。
主要表現：以下危險因素：
1 不能自主翻身。
2 夾板或石膏外固定。
3 床單不潔、潮濕。
4 皮膚不清潔，大小便汙染。
5 30 度以上的半坐位。
6 營養不良。
7 復合傷。
8 其他：如老人、兒童。
護理目標：
1 患者無皮膚損傷。
2 患者和家屬熟悉皮膚損傷的危險因素。
3 患者和家屬熟悉皮膚自我護理方法。
護理措施：
1 預防壓瘡和褥瘡。原則是預防為主，防止組織長時間受壓，在整體治療的基礎上：改善營養，促進血液循環；註意局部護理；加強觀察，對褥瘡高危患者不僅要檢查受壓皮膚的顏色，還要觸摸皮膚的質地。具體措施有：
（1）采用Braden評分評估褥瘡風險程度（見表），評分越小，臟器功能越差，褥瘡風險越高。
（2）註意預防：①保持床鋪平整、蓬松、清潔、幹燥、無皺褶、無雜物。對長期臥床或坐輪椅的患者，可在骨突處使用護墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織的長期受壓； ②對長期臥床或坐輪椅的患者，可在骨突處使用護墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織的長期受壓。間歇釋放壓力是預防褥瘡的關鍵。臥床患者應每 2-3 小時翻身壹次，有條件的可使用專用翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊床、褥瘡防治器等專用設備。減少摩擦力和剪切力。半臥位時，可在腳底墊壹實木墊，並屈曲臀部30度，臀部襯以軟枕，防止身體下滑，以免摩擦損傷皮膚角質層；為病人及時更換床單、內衣；搬動病人時避免拖、拉、推等；平臥位擡高床頭壹般不高於30度，以防產生剪切力。對於使用夾板的患者，應經常調整夾板的位置、松緊度和襯墊。如患者夾板固定後出現持續性疼痛，與骨折疼痛不壹致，可能形成壓瘡，應立即報告醫生松解調整固定，以解除局部壓力。(6）石膏固定患者預防壓瘡的措施，可參考骨科常見外固定患者通用標準護理方案中的相關內容。［醫學教育網搜集整理］
評分內容 -- 評分標準及依據 -- 1 分 -- 2 分 -- 4 分。-3 - 4分
感覺：感受與壓力有關的不適的能力--完全喪失--嚴重喪失--輕度喪失--未受損
濕度：皮膚接觸水分的程度 - 持續潮濕 - 非常潮濕 - 偶爾潮濕 - 非常潮濕 - 非常潮濕 - 偶爾潮濕 - 非常潮濕 - 偶爾潮濕 - 很少潮濕
活動：身體活動程度 - 臥床不起 - 只能坐在椅子上 - 偶爾行走 - 經常行走
移動：改變或控制體位的能力 - 完全無法 - 嚴重受限 - 改變或控制體位的能力 - 完全無法 - 嚴重受限 - 輕度受限 - 不受限
營養：通常的食物攝入量--差--不足--足夠--良好
磨損和剪切：--有--有潛在危險--無--無
(3)保持皮膚清潔和完整性是預防褥瘡的重要措施。① 每天用溫水清潔皮膚兩次，保持皮膚清潔、涼爽；擦幹皮膚，塗抹皮膚病，使皮膚滋潤、分散；癱瘓肢體和部位不要使用刺激性洗滌劑，不要用力擦拭，防止損傷皮膚。腋窩、腘窩、腹股溝）隨時擦拭，出汗部位不宜使用皮膚病粉。及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出物汙染的皮膚。大小便失禁時，每次擦拭後塗鞣酸軟膏，防止肛門周圍皮膚糜爛。尿失禁時，女性患者用吸水性好的尿布；男性患者用陰莖套外置引流管引流尿液，避免會陰部皮膚長期受尿液浸漬而潰爛，對於男性患者陰囊可采用陰囊套保持幹燥。
（4）正確實施按摩：①患者改變體位後，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾部、肩胛區、髂脊、股骨旋轉肌、內外踝、足跟及肘部。對於病情極其嚴重、骨折極不穩定（如極其嚴重的頸椎骨折合並脫位）、大手術後第二天的病人，翻身可能會促使病情惡化，加重傷情，這時暫時不要翻身，只對骨性突出部位進行壓迫按摩，以改善局部血液循環。按摩手法為：用大、小回旋肌，力度由輕→重→輕，每個部位按摩 5-10 分鐘，每 2-3 小時按摩壹次。④ 按摩時可使用 10%樟腦酒精或 50%紅花酒精等藥物，促進局部血液循環。⑤對於因壓迫引起的反應性充血（局部皮膚發紅）、皮膚硬化不主張按摩，以免加重損傷，而應使其局部懸空，避免壓迫。
2 預防抓傷：
（1）勤剪指甲。
（2）對於骨折合並腦外傷的躁動病人，全麻術後未清醒的病人，適當約束肢體。
（3）及時配合醫生處理皮疹。
（4）向患者說明在切口正常愈合時皮膚會發癢，應避免抓撓，更不能自己制作工具抓撓石膏固定內的皮膚。
3 擦傷的預防：
（1）擦拭皮膚時避免用力過猛。特別是對兒童、老人、肢體腫脹、水腫、皮膚營養不良的患者擦拭時，手法要輕柔，水溫要適中（45℃左右）。
（2）保持床單位整潔，無雜物。
（3）指導患者掌握床上移動技巧，如使用牽引床吊帶或床邊吊帶協助患者用力移動身體。
（4）指導患者及家屬正確使用坐便器，避免使用破損的搪瓷坐便器。
（5）翻身時避免推、拖、拉。
（6）為下肢牽引患者使用牽引架時，應在牽引架近端放置棉墊，防止大腿根部皮膚擦傷。
(7) 對於使用石膏床和石膏襯衣的患者，應在軀幹的上下邊緣墊好棉墊，以防止活動時擦傷皮膚。
（8）皮膚壹旦擦傷，特別是被汗液、尿液、糞便、滲出物浸漬，極易形成褥瘡，應盡量保護創面，促進愈合。對於表皮擦傷，可用復方碘酒外塗、曝曬或外敷紗布。
4 預防燙傷，特別是對癱瘓、神誌不清、全身麻醉術後末清醒的病人：
（1）使用熱水袋保溫，設布罩，水溫≤50℃。
（2）洗腳時，先試水溫，再將腳趾浸泡在水中。
5 凍傷的預防：
（1）夾板固定、石膏固定、牽引固定後的肢體末端（如足趾），在寒冷季節用棉袖保溫。
（2）對持續高熱患者進行冰敷時，要密切觀察局部皮膚有無凍傷，不要在身體某壹部位停留時間過長。
6 預防損傷：
（1）病房過道設置扶手，為行動不便的患者配備助行器。
（2）步態不穩者，先學拐杖落地保護患者。
（3）小兒、煩躁、昏迷病人要使用床欄，以防墜床傷人。
重點評價：
1 患者及家屬是否掌握預防皮膚損傷的方法。
2 患者是否已發生皮膚損傷。