據J Gastroenterol Hepatol[1999，14(Suppl)：A230]載 美國Hollinger報告，乙肝病毒呈全球性分布，據統計，世界上大約有3.5億HBV慢性攜帶者。
有效治療的目標是：①抑制病毒復制和清除病毒；②減輕癥狀；③減輕炎癥，改善肝功能；④預防進展為肝硬化和肝細胞癌；⑤提高病人的生存率。目前有很多治療慢性乙型肝炎的方法，包括抗病毒藥、免疫調節、細胞因子、抗纖維化、反義寡核苷酸、核酶等。治療有效的定義為，用非PCR技術檢測，HBV DNA從血中持久清除，HBeAg陰轉、出現抗HBe，ALT值降至正常。當感染由復制期轉為整合期時，通常的結局是緩解而非治愈。在美國，幹擾素和拉米夫定是目前唯壹批準用於治療乙肝的藥物。
幹擾素 最近壹項15個研究的薈萃分析，評價了幹擾素的療效。與未治療的對照組相比，HBsAg陰轉率高6％，HBeAg陰轉率高21％。HBV DNA陰轉率為20％(檢測閾為1.5～30.0pg/ml或50～100萬拷貝/ml)。如用PCR檢測，則HBV DNA陰轉率將降低。幹擾素每日5MU或10MU每周3次或隔日1次是較好的治療方案。治療有效的預測因子是治療前病毒負荷量低(HBV DNA<100pg/ml或<3300萬拷貝/ml)、ALT高(大於正常上限的3倍)、肝臟有活動性壞死性炎癥(包括胞漿HBcAg陽性)和HIV陰性。
大劑量幹擾素比小劑量更有效，但副作用也增加。治療6個月不比3個月更有效，盡管幹擾素治療4或6個月，HBsAg陰轉率顯著增高。女性療效比男性好，中國病人有效率較低。在肝硬化病人中，病情較嚴重者(Child－Pugh B或C級者)療效差。
核苷與核苷酸類似物 包括拉米夫定、泛昔洛韋、阿地福韋、dipivoxil和洛布卡韋。它們可抑制HBV DNA的復制。在大規模、隨機、對照臨床試驗中，病人口服拉米夫定100mg/日，***12個月，有16％～32％的患者HBeAg陰轉，HBV DNA減少至<1.5pg/ml或<50萬拷貝/ml，而對照組的有效率僅為6％。大多數病人的肝組織學有改善。6～18個月的持久有效率>80％。如延長拉米夫定治療時間(>6個月)，有15％～30％的病人HBV YMDD位點出現突變，這導致拉米夫定療效下降。對拉米夫定有效的最好預測因子是基線ALT水平高於正常值上限兩倍，而ALT正常患者的療效並不比對照組好。HBV DNA水平不是HBeAg陰轉的預測因子，治療20周內病人HBV DNA降至1萬拷貝/ml以下者，有效的可能性較大。最佳劑量為100mg/日，盡管較大劑量(300mg/日)可使HBV DNA下降更快，但是治療3～6個月後，HBV DNA清除率和HBeAg陰轉率相似。壹項亞洲的研究顯示，延長拉米夫定的療程至3年，可使HBeAg陰轉率升至65％。
聯合治療 在近期的壹些研究中，幹擾素(10MU)每周3次，***16周，加拉米夫定每日100mg，24周，有效率達29％；與之相比，單用壹種藥的有效率為18％～19％，但差異無統計學顯著性。
反義寡脫氧核苷酸和核酶 反義寡脫氧核苷酸通過在HBV DNA的正反義兩鏈之間形成雜交，而阻斷基因的表達。在最近壹項研究中，反義寡脫氧核苷酸使Pekin鴨DHBV的復制與基因表達受到長期抑制。核酶代表抑制病毒復制的另壹種分子機制，它們是反義寡脫氧核苷酸催化劑，後者能在特定位點切割RNA。
免疫調節 急性HBV感染的臨床轉歸依賴於宿主抗病毒反應的質量和強度，確切地說，感染肝細胞內的HBV可能是被細胞毒性T淋巴細胞(CTL)清除的，其可能機制為：①抗原活化CTL直接殺死HBV，並導致感染肝細胞破壞；②CTL分泌細胞因子(IFN－γ和TNF－α)通過非細胞溶解方式清除HBV導致病毒破壞(不破壞肝細胞)，通過抑制病毒復制和基因表達清除大量肝細胞內的HBV。耐受是病毒特異性的而非普遍的免疫抑制。許多實驗研究提示CD8＋、MHC Ⅰ型CTL能從感染的細胞中清除病毒。因此，可用T細胞HBeAg抗原決定簇疫苗治療慢性HBV感染者。
胸腺素α－1可增加內源性IFN－α和γ水平，同時也增高IL－2，它還可增加IL－2受體的表達，增強CD3、CD4、CD8和NK細胞的增殖與活性。在感染HBV的鴨肝細胞，胸腺素α－1似乎可減少病毒的復制，特別在病毒蛋白表達水平。其安全性很好，但需皮下註射。綜合4項研究結果表明，183例患者治療6個月(1.6mg每周2次)後36％的病人HBeAg和HBV DNA轉陰，ALT降至正常。相比之下，111例未治療對照組病人僅19％的病人有效。
慎重就醫選藥
目前國內外治療肝炎，在藥物的選擇方面，大全上包括三個方面，：（1）抗病毒方面的藥物；（2）免疫調節劑：（3）促進肝細胞修復再生的藥物。
治療病毒性肝炎的藥物種類品種繁多，估計全國用於治療肝炎的藥物（包括護肝藥、抗病毒藥和調節免疫功能的藥物）可達七百余種。在保護肝功能，阻止肝細胞進壹步壞死的治療藥物，進展還是比較顯著的。如重癥肝炎的病死率，在60-70年代高達80%，而在80-90年代的病死率已降至40%左右，說明在阻止肝細胞壞死，促進肝細胞再生的措施大大向前邁進了壹步，但至今尚無壹種能根治病毒性肝炎的特效藥物。然而各種媒體對肝炎治療的宣傳言過其實，說什麽"肝炎可以根治"，"**藥物對肝炎療效最佳"等違反科學規律，語言荒誕離奇的廣告宣傳屢見不鮮，諸如自稱是"轉陰王"，"肝炎克星"，"乙肝難關已被突破"，"大三陽全部轉陰"，"解決了我國億萬肝炎患者的燃眉之急"等。
近來，有不少的肝炎專家呼籲，要有正確的媒體宣傳，不要誤導病人上當受騙。並指出，乙肝的治療目的不是各種病毒標誌物陰轉，而是阻止肝炎向慢性化及纖維化發展。目前還沒有壹種"神藥"消滅乙肝病毒傳播，也沒有規定將乙肝病毒標記轉陰作為療效標準。上面講過，病毒肝炎，特別是慢性肝炎的治療藥物雖然很多，但至今尚無壹種藥物能根治乙肝病毒。基於這壹原因，筆者認為，凡乙肝"大三陽"、"小三陽"、"1.5陽"者或有的伴有輕度轉氨酶升高，以及丙肝轉氨酶輕度升高患者，不要到處求那些"轉陰王"之類的人物。我們的對策是：要把著眼點放在基礎治療上，即適當的休息，保持樂觀的情緒，合理的飲食，補充足夠的營養，選擇適當的保健食品，對保護肝功能，阻止肝炎的慢性化及纖維化上有非常良好的作用。對於那些較重的肝炎患者，最好能住院進行系統治療。
保肝藥物科學用 張石革(1999.10.20)
很多肝臟疾病的病因或發病機制迄今尚未完全明了，因此，目前 還沒有特效藥物。臨床上用於肝臟疾病的多數藥物僅具有輔助治療作 用，尚屬於對癥治療，其中有些藥物的療效還有待於評價。治療壹方 面著眼於保護和滋養肝細胞，以求盡量恢復肝細胞的活力和功能，另 壹方面希望減少結締組織增生，防止發生肝硬化。
治療肝臟疾病的藥大約百余種，按其藥理作用可分類為：（1） 抗肝炎病毒藥，主要抑制乙型肝炎病毒的復制。（2）保肝藥，包括 抗肝細胞壞死藥、促進肝細胞修復藥、免疫調節劑、解毒和保護肝臟 藥。（3）抗脂肪肝藥：促進脂肪分解、加速脂肪轉運和代謝，防止 脂肪在肝臟蓄積。
國家非處方藥目錄收載的肝病輔助用藥有：肌苷、齊墩果酸、葡 醛內酯。
由於肝病的病因和病理是多種多樣的，即使同壹種疾病間也有疾 病輕重、病程早晚和病人個體的差異。因此在治療上要針對不同的情 況，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，全面統籌。為預防脂肪肝，可口 服肌苷，每次200～500毫克，每日3次。此外尚須補充維生素和微量 元素。肝病患者常常伴有不同程度的營養不足，可通過飲食療法來糾 正，壹般不需要藥物治療。對於有嚴重營養不良、維生素缺乏、進食 量少或長期靜脈內補液的患者，應額外補充維生素、礦物質和微量元 素。
要保護肝臟的貯備功能。肝病患者要盡可能地保護病變肝的剩余 貯備功能，使其不至於進壹步削弱。壹方面用藥保護肝細胞，促進肝 細胞的再生，或改善肝內微循環，減少纖維化。另壹方面要避免加重 肝臟的負擔，防止肝臟進壹步損害。可口服齊墩果酸、葡醛內酯。
還要防止藥物對肝臟的毒副反應。各種藥物進入人體後，均由肝 臟代謝和解毒，過多服用藥物壹是增加肝臟負擔；二是有些藥物具有 肝毒性，會損傷肝細胞。因此，應慎重選擇藥物，少服或盡量不服不 必要的藥。
目前我國治療肝病的中成藥有數百種，主要功效有清臟腑熱、疏 肝解郁等，可在醫生指導下，適當選擇療效確切的品種服用。治療休 養過程中應避免藥物濫用，並禁酒、戒煙，預防繼發感染。
保肝、降酶：需要重新評價
樓玉鑰
近年來國內外學者普遍認為，多數保肝藥物的療效未經證實，有的還可能有促纖維化作用，即使作為輔助藥物也需要重新評價。再就是降酶藥物，如五味子、聯苯雙脂、垂盆草等，雖有肯定的降酶效果，可以使ALT很快復常，但肝臟炎癥依然存在與發展，因此不應將這類藥物作為治療的主要手段。
目前有效的治療乙肝藥物有哪些
目前有效的抗乙肝 病毒藥物有哪些？如何選擇用藥？
慢性乙型肝炎 治療新進展
1.治療目標：通過抑制乙肝病毒復制或消除感染以阻止肝臟病變發展，具體表現為：①血清hbvdna陰性；②血清hbeag陰性，抗-hbe陽性(即“大三陽 ”轉為“小三陽 ”)；③血清alt正常；④肝臟組織學改善。
2.抗病毒治療指征：血清hbvdna或/和hbeag陽性持續6個月以上；血清alt水平反復升高；肝臟組織學檢查提示乙肝病毒慢性感染，炎癥程度中度以上。
3.有效抗乙肝病毒藥物：
3.1a-幹擾素：
1992年，美國食品與藥品管理局(fda)批準a-幹擾素應用於治療慢性乙型肝炎病人，兼有抑制病毒復制及免疫增強功能，推薦劑量為每次皮下註射5百萬單位，每周3次，療程至少6個月。此類藥物目前有進口藥物“幹擾能”、“羅繞素”、“惠福仁”及國產藥物“賽若金”、“運德素”、“安達芬”、“因特芬”等。
療效較好指標包括：治療前血清hbvdna水平低於200pg/ml，血清alt在100u/l以上，肝臟組織學檢查提示明顯炎癥活動，女性，病史中有急性肝炎歷史，病毒持續感染時間較短，非母嬰傳播，非病毒變異。
可能不良反應有：感冒 樣癥狀，骨髓抑制(表現為外周血白細胞數、血小板數下降)，食欲減退，消瘦，脫發 ，精神抑郁 等。
3.2拉米夫定：
拉米夫定(我國商品名為“賀普丁”)是美國fda於1998年12月批準應用於治療乙肝病毒的另壹種藥物，只有抑制病毒復制功能，推薦治療方案為每次口服100mg，每天1次，療程至少1年。
可能不良反應：目前尚未發現明顯不良反應。
註意事項：治療9個月後需檢查病毒變異，防止耐藥情況發生
3.3泛昔洛韋：
泛昔洛韋(商品名為“麗珠風”)為另壹類核苷類似物，作用機制類似拉米夫定，推薦方案為每次口服0.5g，每天3次，療程至少4個月。
3.4免疫調節劑：
胸腺肽a1(商品名為“日達仙”)為免疫增強劑，通過增強對乙肝病毒的免疫作用而發揮抗病毒作用，壹般與a-幹擾素或拉米夫定聯合應用，推薦方案為每次皮下註射1.6mg，每天1次，連續4天後改為每周2次，療程4-6個月。
4.註意事項：治療期間監測血清alt、hbvdna、hbeag/抗-hbe，在專業醫師指導下治療