急性淋巴細胞白血病(ALL)是兒童期最常見的類型，發病高峰年齡為3-4歲。男生發病率略高於女生，兩者比例約為1.1 ~ 1.6:1。
"治療說明:"
近20年來，由於抗白血病新藥的不斷湧現，新的化療方案和治療方法的不斷完善，ALL的預後有了明顯改善。現代治療不是單純的為了得到緩解，而是為了爭取長期生存，最終達到治愈和高質量的生活。
1.聯合化療是白血病治療的核心，自始至終都在進行。其目的是盡可能殺死白血病細胞，消除體內微量殘留白血病細胞，防止形成耐藥性，恢復骨髓造血功能，盡快達到完全緩解，最大限度減少對正常組織的損傷，減少後期治療的後遺癥。
白血病的緩解標準是:
(1)完全緩解(CR)①臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤；(2)血紅蛋白> 90g/L，白細胞正常或下降，無未成熟細胞，血小板> 100×109/L；③骨髓像原始細胞加幼兒期細胞(或未成熟細胞)小於5%，紅細胞系統和巨核細胞系統正常。
(2)部分緩解臨床、血象、骨髓象3項中1或2項未能達到完全緩解標準，骨髓象原始細胞和未成熟細胞低於20%。
(3)未解決的臨床癥狀、血象、骨髓象未達到完全緩解的標準，骨髓象原始細胞、未成熟細胞> 20%，包括無效者。
常用抗白血病化療藥物介紹，參見腫瘤概述。這些藥物在白血病治療中的用法、用量、適應癥和副作用請參見《腫瘤常用抗癌藥物簡表》(表33-2)。
設計化療方案時要考慮周期特異性和周期非特異性藥物的聯合，選擇周期特異性藥物時要選擇不同階段的藥物。
急性淋巴瘤化療方案的治療分為四個部分:①誘導治療；②鞏固療法；③庇護所預防；④維持並加強治療。正確的診斷和分型是選擇治療方案的基礎。方案要根據每個患者的具體情況來設計，也就是“個體化”。
(1)急性白血病初診時，體內白血病細胞超過1012。本期的目的是快速殺死大量的白血病細胞，在短時間內恢復骨髓正常的造血功能和器官功能。兒童ALL易誘導緩解，單純VP方案(VCR+Pred)可使CR率達到95%左右。但采用弱方案時，體內殘留的白血病細胞較多，容易形成多藥耐藥，容易復發。許多研究證實，治療白血病的關鍵在於早期。因此，主張在治療初期采用強、大劑量、聯合的方案，在短時間內達到CR，最大限度地殺死白血病細胞，減少殘留白血病細胞的數量，防止耐藥的形成。
①標準風險ALL:目前常用的方案有① VCLP: VCR 65438+每次0.5 ~ 2 mg/m2，每周靜脈註射1次，共4次；CTX 600 ~ 800 mg/m2，治療第壹天靜脈註射；Pred 40 ~ 60mg/(m2·d)口服4周；l-ASP 10000 U/m2，靜脈或肌肉註射，從治療第2或第3周開始，共6 ~ 10次。②VDLP:即用DNR代替CTX，每次30 ~ 40 mg/m2，靜脈註射，連用2天。其他同上。③CODLP(或COALP):即在VCP中加入DNR，每次30 ~ 40 mg/m2，連續2天。
采用上述方案，95%以上的患者可在治療2 ~ 4周後獲得CR。由於開始應用3 ~ 4種藥物，白細胞減少明顯，易並發感染。L-Asp無骨髓抑制作用，建議治療第三周開始使用，效果不錯。
②高危ALL:盡可能使用強化化療，否則即使達到CR，骨髓、中樞神經系統、睪丸的白血病復發率仍然較高。因此，必須使用4 ~ 6種大劑量化療藥物，如大劑量CTX、阿糖胞苷、DNR、MTX、VM26或VP16、IDR等。常用方案有:① Coap:治療後第1、15天靜脈註射CTX 400mg/m2；VCR1.5 ~ 2 mg/m2，每周1次，ARA-C100 mg/m2，每12小時1次，肌肉註射或靜脈註射5 ~ 7天，1 3周；Pred 60mg/(m2·d)口服4周。② CODLP: CTX800 ~ 1000mg/m2，治療第壹天靜脈註射；DNR每次30 ~ 40 mg/m2，第2、3天靜脈註射1次。錄像機、Pred用法同上；第三周添加L-ASP 65，438+00天，65，438+00，000 U/(m2·d)。
采用以上方案，第二個周末(壹個療程)即可達到CR。如果獲得部分緩解，原方案可用於另壹個療程。如果治療五天後血象沒有明顯改善，或者四周後骨髓沒有達到CR，就要換其他方案，比如VM26+Ara-c或者IDR+ARA-C。
(2)誘導後鞏固治療達到CR後，采用原誘導方案繼續治療2個療程。使用CODP或PODP等強方案者，可給予L-ASP 10000 U/(m2·d)，靜脈註射或肌肉註射10天。或者換成其他方案備用。
(3)掩蔽預防由於血腦屏障的存在，普通劑量的化療藥物難以透過腦膜，達不到有效藥物濃度，因而不能有效殺滅中樞神經系統的白血病細胞，故易發生中樞神經系統白血病(CNSL)。同樣，由於血睪屏障的存在，再加上睪丸組織溫度低、代謝慢，睪丸內的白血病細胞容易形成耐藥性，導致睪丸白血病。隨著白血病生存期的延長，CNSL和睪丸白血病的發病率逐漸增加。如果沒有庇護所預防，大約50%的兒童會發展成CNSL；CR三年內；約有10% ~ 15%的男生患有睪丸白血病，睪丸白血病是白血病復發的重要原因，所以預防收容是白血病治療的重要環節。
1)中樞神經系統白血病的預防:初診時，當白細胞> 25× 109/L，血小板較低時，B-ALL和T-ALL易發生CNSL。高危組發病率明顯高於標準危組，且發生時間早。在強化化療和高劑量MTX、阿糖胞苷和左旋天冬氨酸的患者中，CNSL的發生率較低。
因為壹些病例在最初診斷時已經侵犯了中樞神經系統，所以應該從治療開始就進行CNSL的預防。常用的預防方法有:
①單純藥物鞘內註射:鞘內註射壹般采用MTX、AraC、DXM，根據小兒腦室容量給藥(表33-9)。治療第壹天鞘內註射。CR後，每周鞘內註射壹次，連續註射四次，此後每八周註射壹次，直至停藥。
②腦放療加鞘內註射:即CR後患者接受直線加速器或60Co照射，每周5次，共3周，高危患者總數分別為65，438+0，800 cgy和2000cGy。第壹天鞘內註射壹次。放療期間每周壹次，共4次。放療後每3個月壹次。緩解2年後改為4個月壹次。劑量和以前壹樣。
表33-9三重鞘註射劑量
年齡(年)< 1 1 ~ 3 4 ~ 9 > 9
MTX(毫克)6 9 12 15
阿糖胞苷(毫克)12 18 24 30
DXM(毫克)
③大劑量MTX、放療和鞘內註射聯合大劑量MTX可同時預防CNSL和睪丸白血病，是目前應用最廣泛的方法。中劑量MTX(每次500 ~ 1000 mg/m2)效果不佳，目前不使用。鞏固治療後，靜脈註射大劑量MTX(每次3g/m2)，共3個療程，間隔10 ~ 14天。1/10靜脈註射，其余9/10在6小時內靜脈註射。為了防止大劑量MTX的毒性反應，應給予水化和堿化。用量為3000ml/(m2·d)，其中5%碳酸氫鈉80 ~ 100ml/(m2·d)。壹般在註射前3小時，輸註含碳酸氫鈉的液體，使尿液堿化，使尿液pH大於7.0，比重< 1.05438+00。開始用藥後36小時開始四氫葉酸鈣的搶救，每次15 mg/m2，肌肉註射1，然後每6小時，即每42小時、48小時、54小時、60小時、66小時靜脈註射、肌肉註射或口服壹次。靜脈註射MTX後2小時進行鞘內註射，然後每8周註射壹次，直至大劑量MTX後6個月進行腦放療。大劑量MTX和VP同時使用。
北京兒童醫院從1987開始使用這種方法進行遮擋預防，213例中只有2例出現CNSL。此外，應用大劑量阿糖胞苷也可以預防CNSL。
因為腦部放療影響孩子的神經系統發育，智力，生長，性腺發育。因此，大多數人不再主張使用這種方法作為預防標準風險患者CNSL的手段。
2)睪丸白血病的預防。睪丸白血病多發生於高危患者。作為預防措施，緩解後必須應用大劑量MTX，用法如上所述。自北京兒童醫院應用大劑量MTX以來，未發生睪丸白血病。
(4)維持治療和強化治療誘導緩解後，體內殘留白血病細胞約為108 ~ 1010。如果此時停藥，很快就會復發，所以需要繼續維持治療，最大程度的殺滅並最終消滅MRLC。為了防止耐藥，幾種藥物要交替使用。但由於維持治療時間較長，強化療會導致嚴重的骨髓抑制、免疫功能低下和器官損害(如肝功能損害)，因此不應使用累積毒性較高的藥物。為了加強對MRLC的殺傷，需要間歇性地重復原來的誘導計劃，即“再誘導”或“小強化”，並定期給予沖擊治療，即“強化”治療。
目前有多種維持治療方案。最簡單有效的方法是6MP和10 MTX，MTX是每周20 mg/m2，靜脈註射或口服。MP50 ~ 75mg/(m2·d)，口服2周，然後用原誘導方案或COAP加強1周。每月服藥3周，休息壹周。
強化治療的方法大不相同。目前常用的是Ara-C+VM26，即VM26每次150 mg/m2，Ara-C每次300 mg/m2，分兩次使用，間隔2天。強化治療的間隔壹般為1年內每3個月1次，之後逐漸延長。L-ASP清除MDR效果好，可以在維護階段定期使用。
維持治療應該持續多久，目前還沒有統壹的標準，主要取決於化療方案的設計。壹般是兩年半到三年半。高危患者的病程可適當延長。有報道稱，停藥3年和停藥3年以上的復發率差別不大。
(5)復發的治療
①骨髓復發:骨髓復發的預後與復發時間有關。持續完全緩解(CCR)3年以上；尤其是停藥後復發患者預後更好，約80%的患者可獲得第二次緩解，約40%的患者可長期存活。如果在治療後18個月內復發，則預後較差。由於多重耐藥(MDR ),很少有機會獲得第二次緩解。即使得到緩解，大多數患者也會很快復發。
骨髓復發必須采取更強的再誘導方案，使用二線化療藥物。如美國CCSG協作組對首次復發患者應用VDLP方案，其中DNR為每周25 mg/m2，共4次；L-ASP 10000 U/m2，每周3次，共12次，可使82%的患者獲得第二次緩解。VM26和阿糖胞苷聯合用藥也能使再緩解率達到87%。
因為骨髓復發後反復化療長期緩解的機會較小，有條件的話還是要做骨髓移植。
②中樞神經系統復發:半數以上CNSL患者無明顯癥狀，常被忽視，常規鞘內註射預防CNSL時常被發現。癥狀多為頭痛、嘔吐、乏力、面癱、視力下降和腦膜刺激征，嚴重者可出現偏癱、失語、抽搐和昏迷。
壹般來說，CNSL在緩解期壹年內發生，其長期生存率明顯低於晚期復發。近年來，由於庇護預防的改善，CNSL的發病率已顯著降低。
CNSL的診斷標準是:①中樞神經系統癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。②腦脊液變化:壓力升高，> 0.02 kPa (200 mmH2O)，或> 60滴/分鐘；白細胞計數> 0.01×109/L；塗片中可見白血病細胞；蛋白質> 450毫克/升，或潘氏試驗陽性。③排除其他原因引起的中樞神經系統或腦脊液的類似改變。
CNSL的治療方法仍未統壹，壹般方法有:①聯合鞘內註射:MTX、阿糖胞苷、DXM三重鞘內註射，劑量同預防。第壹周每兩天鞘內註射1次，第二周每周註射兩次，直至兩次腦脊液正常，改為每六周、2周、3周、6周註射1次，然後每六至八周註射1次，直至停止化療。或者開始每2天鞘內註射壹次，直到CSF正常，然後改為每4 ~ 6周1次。②放療:對於復發性CNSL患者，鞘內註射CSF正常後，給予腦18 ~ 26Gy，3周內完成，第4周給予脊髓10 ~ 18~26Gy。③腦室內化療:顱內植入Ommaya儲液器，直接向側腦室註射藥物，使藥物均勻分布於整個蛛網膜下腔，可減少反復腰穿。但是很危險，導管位置不容易固定，有感染的風險。
③單純睪丸復發多見於緩解2年後，停藥後更常見。所以睪丸的檢查不能放松。臨床上沒有自覺癥狀，只有硬腫癥。剛開始多是壹側腫脹，如果不治療，也可以擴散到對側。
睪丸白血病的治療主要是睪丸放療。當壹個睪丸復發時，另壹個睪丸應該進行活檢。如果只有壹側浸潤，患側接受放射治療。由於睪丸活檢往往不能反映整個睪丸，主張雙側睪丸同時進行放射治療，總量為20 ~ 24 Gy。如果
鄰近部位和淋巴結有白血病細胞浸潤，所以放療也要包括這些部位。
所有CNSL或睪丸白血病復發的患者，無論骨髓復發與否，都應進行全身再誘導緩解治療，否則容易導致骨髓復發。
2.骨髓移植(BMT)通過植入多能幹細胞治療白血病，使因強化療和放療而嚴重受損的白血病患兒骨髓功能得以恢復，並通過移植引起的移植物抗白血病效應(GVL)消除化療和放療後殘留的微量白血病細胞(MRLC)。近年來，由於BMT技術和方法的不斷改進，移植的成功率也不斷提高，為白血病的治療開辟了新的途徑。因為聯合化療對兒童ALL有很好的療效，所以不首先使用BMT。但對於壹些高危、復發和難治的病例，BMT往往是最有效的治療方法。詳見骨髓移植章節。
"預測註釋:"
預後自然病程短，如不治療，壹般6個月內死亡，平均病程3個月左右。自應用聯合化療以來，預後明顯改善。緩解率可達95%以上。目前，德國BFM合作集團等發達國家五年無病生存率已達80%，我國五年無病生存率達74%以上。因此，ALL已經成為壹種可以治愈的惡性腫瘤。
預後與臨床分類評分密切相關(表33-8)。壹般認為高危兒的預後比標準危兒差。此外，化療後完全緩解的時間與預後密切相關。誘導治療後，5天內外周血未成熟細胞數減少壹半，2周內骨髓明顯好轉，4周內達到完全緩解者預後較好。
急性淋巴細胞白血病是最好的白血病治療方法之壹。第壹，正規化療，全程治療。骨髓移植可能是最好的。
白血病是造血系統的惡性增殖性疾病，是嚴重威脅兒童生命健康的疾病之壹。大多數兒童白血病是急性白血病。
兒童急性白血病以急性起病為特征，多數患兒在發病初期會有不同程度的發熱，熱型多為不規則發熱。兒童白血病的發熱特點是發熱程度高，持續時間長，壹般找不到明顯的感染病竈。在發燒的同時，孩子可能會出現皮膚出血點，有的孩子可能會貧血，有的孩子可能會出現骨關節疼痛。醫生在體檢時會發現肝脾腫大，淋巴結腫大。對於伴有這些臨床癥狀和體征的不明原因發熱患兒，醫生壹定要檢查患兒的外周血象，尤其要註意白細胞的數量和形態的變化。如果白細胞數量和形態異常，就要進行骨髓穿刺。
發熱是兒童急性白血病的早期癥狀，但並不是所有的兒童白血病都以發熱為首發癥狀。有些白血病患兒起初並不發熱，但皮膚上出現紫斑或出血點，有些表現為貧血，有些患兒壹發病就表現為骨關節疼痛。臨床上，無發熱的白血病患兒常被忽視和誤診。
白血病患兒在治療過程中經常發熱。這種發燒大多是由感染引起的。因為目前兒童白血病的治療主要是化療。化療藥物有抑制免疫功能和骨髓造血的副作用。因此，在化療過程中，由於白細胞減少，免疫功能極低，兒童容易受到各種病原微生物的感染，從而引起發熱。
對於3歲的孩子來說，急性淋巴細胞白血病是容易治療的類型，關鍵首個療程化療可以達到完全緩解，全療程有望達到治愈；如果患者在治療過程中難以緩解或復發，可以選擇造血幹細胞移植。妳問了臍帶血的作用。兒童可以選擇臍帶血作為造血幹細胞移植的造血幹細胞來源。