各縣(市)醫保局、市醫保局大豐分局、市醫保基金管理中心:
為進壹步優化城鄉居民基本醫療保險門診慢性病保障政策(以下簡稱“門診慢性病”)，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，根據《鹽城市城鄉居民基本醫療保險辦法》(鹽發〔2017〕95號)等文件精神，結合我市實際，現將有關事項通知如下:
壹、疾病範圍
高血壓(高危以上)、糖尿病、潰瘍性結腸炎、結核病(結核除外)、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺心病、慢性阻塞性肺病、腦梗塞和艾滋病機會性感染。
二、待遇保障
1.報銷標準。在醫保定點醫療機構門診治療慢性病的政策範圍內，醫療費用由壹級醫療機構(含鎮街醫療機構延伸網點)報銷70%，二級醫療機構(含縣級人民醫院、中醫院)報銷60%，三級醫療機構報銷50%。
2.成本限制。確認患有壹種或壹種以上慢性病的參保居民，納入年度報銷範圍的醫療費用最高限額為3000元。
3.成本範圍。按照國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準執行。
第三，服務管理
1.標準化認證管理。二級及以上定點醫療機構，按照疾病臨床路徑和診斷標準，對參保人慢性病進行診斷和認定，並及時將相關信息上傳醫保信息系統標識，加強對享受慢性病待遇人員的實名管理，確保參保人享受慢性病待遇。醫療保險經辦機構對慢療管理進行審核，經核實的定點醫療機構為參保人辦理慢療認定，參保人相應的慢療費用，醫療保險基金不予支付，由定點醫療機構承擔，並取消相關定點醫療機構(或醫生)資格。
2.建立復評機制。建立慢性病患者定期復評機制，實行動態準入和退出。具體辦法由市醫療保險經辦機構另行制定。
四。相關要求
1.加強工作協調。各地醫療保障部門要高度重視，強化責任，嚴格落實統壹的城鄉居民慢保政策，優化經辦服務管理水平，加強部門間合作，確保符合條件的參保患者享受及時救治。
2.加強運營監管。定點醫療機構要因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開與患者病情無關的檢查項目和治療藥物，防止超範圍、超劑量、重復開藥等違規行為的發生。醫保經辦機構要將慢行管理納入定點醫療機構協議管理範圍，加強日常管理和監督檢查，同時做好慢行基金運行專項統計分析，防範和化解基金運行風險。
3.做好宣傳引導工作。各地要利用各種宣傳平臺，積極宣傳規範上門保障政策的重要意義和相關要求。特別要加強對參保患者和定點醫療機構合理合規治療用藥的輿論引導，營造良好的社會氛圍，穩步推進工作落實。
本通知自2023年1日起執行。此前政策與本通知不壹致的，以本通知規定為準。
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第二十八條符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施和急診、搶救醫療費用標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。