申請材料:
(1)周口市基本醫療保險門診嚴重慢性病評估申請表。每個人只能填寫壹種疾病，和壹張近期免冠照片。
(2)申請人身份證復印件。
(3)近1年與申報疾病相關的住院病歷(加蓋醫院專用章)。應當是縣級以上定點醫療機構的住院病歷，包括:入院記錄、特殊治療記錄或手術記錄、相關檢查檢驗報告(包括並發癥的檢查和化驗報告)、長期醫囑、臨時醫囑等。
擴展數據
門診重癥慢性病是指病程長、病情遷延、長期或終身門診治療、藥物支持的慢性病，經醫保專家評審，醫療保障部門批準，其醫療費用由醫保統籌基金支付。
我市門診嚴重慢性病18種:惡性腫瘤、慢性腎功能不全非透析治療、器官移植後抗排斥治療、糖尿病(伴嚴重並發癥)、高血壓並發癥(伴靶器官損害ⅱ期及以上)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性腦血管意外後遺癥、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、失代償期肝硬化、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎。
門診重癥慢性病的變化；
下壹節講的是我在這篇微作文裏最想告訴大家的，也是最重要的內容。
(1)門診重慢性病變更申報實行月申報、定點治療、按病種月結算、定期復查的原則。65歲以上的參保人員不再參加復查。
(2)如處方發生變化，被保險人需要用藥，在安全、合理、有效的前提下，維持用藥壹般應控制在五種以內，單次開藥後劑量可延長至壹個月。
變更後門診重癥慢性病的治療:
參保人在正常參保繳費狀態下在我市只能選擇壹種嚴重慢性病門診治療，在縣級及以上定點醫療機構發生的符合“三個目錄”政策規定的醫療費用，按規定由醫療保險統籌基金支付。沒有起付標準。扣除自費項目費用和乙類費用個人自付部分費用後，城鎮職工醫療保險統籌基金支付80%，城鄉居民醫療保險統籌基金支付65%。當月累計支付不會超過當月最高支付限額。