1.聯合化療的原理是白血病治療的核心，其目的是盡可能殺死白血病細胞，清除體內微量殘留的白血病細胞，防止耐藥性的形成，恢復骨髓的造血功能，盡快達到完全緩解，最大限度地減少對正常組織的損傷，減少後期治療的後遺癥。
所有化療的主要原則是根據臨床風險類型選擇不同強度的治療方案，強調早期連續合理的強化化療和堅持長期連續化療，同時給予鞘內化療預防CNSL。化療期間應密切觀察，進行有效的對癥治療和並發癥的防治，包括腫瘤細胞栓塞、腫瘤溶解綜合征、水電解質平衡貧血、出血性DIC、維持各器官特別是心、肝、腎的正常功能、防治各種感染和各種化療藥物的毒性反應。異基因造血幹細胞移植適用於難治和復發病例，應在CR後移植。
2.所有化療包括誘導緩解治療、緩解後鞏固治療、CNSL預防治療、再誘導治療、維持治療和常規強化治療。
(1)白血病的緩解標準為:
①完全緩解(CR):
臨床上無貧血、出血、感染和白血病細胞浸潤。
b血象:血紅蛋白> 90g/L白細胞正常或下降，無未成熟細胞，血小板>:100×109/L
C.骨髓圖像:原始細胞加兒童早期細胞(或未成熟細胞)
②部分緩解:臨床、血象、骨髓象3項中65，438+0或2項未達到完全緩解標準，骨髓象原始細胞和早幼粒細胞
③未緩解:臨床血象和骨髓象未達到完全緩解的標準。骨髓像中原始細胞加未成熟細胞> 20%，包括無效者。
(2)緩解期治療:該階段治療的目的是在白血病細胞產生耐藥性之前，通過化療以最快的速度將其殺死，恢復骨髓正常的造血功能，避免化療藥物的致命毒性反應和感染。通常幾種藥物聯合化療可以殺死99%的白血病細胞，使惡性細胞數從1012減少到108，使髓系白血病
國內外常用的標準方案VDLP方案是all誘導緩解的首選方案:VCR 1.5 mg/m2，1次×4次/周；柔紅黴素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2 ~ 3次(HR-ALL 3次，SR-ALL 2次)；L-天門冬酰胺酶(L-ASP)6000 ~ 10000 U/m2 1次，隔天壹次，共6 ~ 8次(HR-ALL 8次，SR-ALL 6次)；潑尼松(60mg/m2)口服，每日3次，共28天，停藥7天。95%的患者可在28 ~ 35天內達到完全緩解。
緩解後若不進壹步治療，剩余的108白血病細胞會增殖，導致復發。進壹步減少CR後殘留白血病細胞的治療包括鞏固治療、維持治療和中樞神經系統預防性治療。
(3)緩解後的鞏固治療:鞏固治療或晚期強化化療是指CR後立即進行幾個療程的強化化療，早期強化化療使用哪些藥物沒有統壹的方案。
BFM治療組在維持治療的早期重復VDLP誘導緩解方案。美國SJCRH使用替尼泊苷和阿糖胞苷改善高危ALL的預後。
推薦CAT方案，環磷酰胺(CTX)800 ~ 1000/m2第1天，阿糖胞苷(阿糖胞苷)100mg/m2×7天，每日2次(1次每12小時)。HR-ALL可使用中、大劑量的阿糖胞苷，1 ~ 2g/m2為1次× (4 ~ 6)次每12小時，環磷酰胺(CTX)和硫嘌呤(6-MP)同上。
(4)預防CNSL等髓外白血病:髓外白血病的復發直接影響白血病的生存時間，導致全身復發。因此，防空洞的預防性處理越來越受到重視。如果沒有庇護預防，40%的兒童在CR後3年內發展為CNSL，CNSL占所有兒童復發的75%。7.7%的男孩患有睪丸白血病CNSL，因為中樞神經系統是白血病細胞的庇護所，在診斷all時經常有少量白血病細胞浸潤。由於血腦屏障的存在，常用的化療藥物如長春新堿(VCR)、柔紅黴素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C)、環磷酰胺(CTX)、門冬酰胺酶(L-ASP)等不易通過血腦屏障殺死腦脊液。所以在避難所的預防性治療很重要，從化療開始就開始，貫穿整個維持治療。主要措施:
①使用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度，可有效預防CNSL和睪丸白血病。誘導治療開始後第2 ~ 5天鞘內註射甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(阿糖胞苷)和地塞米松(DX)，每周65438±0次，甲氨蝶呤(MTX)劑量為65438±02.5mg/m2(此後每3個月壹次)。Ara-C 1毫克/千克(最大值50毫克)；地塞米松(DX)為2.5毫克> 0-2歲> 2歲5毫克
②全身化療使用高腦脊液濃度藥物，如依托泊苷(VPl6)和伊達。L-ASP不能直接透過血腦屏障，但也能降低腦脊液中天冬酰胺的水平，殺死腦脊液中的白血病細胞。
③鞘內化療:鞘內註射甲氨蝶呤(MTX)和/或阿糖胞苷(阿糖胞苷)對CNSL的防治有積極作用。目前提倡根據年齡進行三次鞘內註射。
大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在強化治療停止後開始，每10 ~ 15天1次，之後每3個月1次，高危(HR-ALL)分攤6 ~ 9次，低危(LR-ALL)。甲氨蝶呤(MTX)的劑量為每次3000mg/m2，1/6靜脈註射15min(不超過500mg)，其余在24小時內均勻滴註。註射後30 ~ 120 min鞘內註射“三聯化療”。在治療後第37小時，給予6-8次四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2，通過每6小時口服CF 1次測定血漿MTX濃度(
預防毒性的措施包括水化和堿化，從化療前3天開始口服0.5 ~ 1.0g碳酸氫鈉，從3次/d化療當天開始靜脈使用5ml/kg的5%碳酸氫鈉，每天加入1/5含鈉溶液，連續4天。用藥前肝腎功能必須正常。
④顱腦放療:放療對兒童智力生長發育的影響越來越受到重視。因此，目前大多數治療組主張放棄顱放療作為中樞神經系統的預防性治療。在整個化療過程中，僅對有CNSL高危因素的患兒進行每兩個月鞘內註射1次或大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)與鞘內註射同時進行的顱腦放療，放療劑量由24Gy降至18Gy。
(5)再誘導治療:壹般從第三次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF) 10 ~ 14天開始，HR-ALL的早期強化治療分為兩個階段。第壹階段VDLP與誘導治療的區別是潑尼松劑量45mg/m2，14天，柔紅黴素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次，7天內逐漸減量，第二階段口服依托泊苷(VP-16)。
(6)維持治療和定期強化治療:如果在誘導緩解和CNSL預防後不給予化療，白血病將在幾周至幾個月內復發。維持治療的目的是進壹步減少白血病細胞使用的主要藥物，如硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，加上長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對60% ~ 80%的標準風險ALL有效且耐受性良好。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的強度對治療的成功非常重要，化療中的低累積劑量伴隨著高復發率。在維持治療中，白細胞計數低於3.5×109/L的ALL復發率低於白細胞高的ALL。口服化療藥物的生物利用度差異很大，這可能是失敗的原因。口服標準劑量的硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)後，血液濃度可能相差6-20倍。因此，有必要監測每個個體的血藥濃度，尤其是細胞內藥物濃度，以調整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的劑量。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的生物利用度是由藥物驅動的，所以晚上服藥比早上服藥更好。維持治療中每4 ~ 12周加用長春新堿(VCR)和VP是有爭議的。北京兒童醫院提倡每四周添加壹次這些藥物。
晚期強化治療:許多治療組主張在維持治療的早期應增加再誘導緩解強化治療，如BFM加VDLP和硫嘌呤(6-MP)，阿糖胞苷(Ara-C)和環磷酰胺(CTX)加VALD治療CCG，替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)治療SJCRH。
維持治療時間:維持治療需要多長時間是壹個有爭議的問題。大多數患者在臨床CR後壹年內MRD陽性，許多患者在第二年仍為MRD陽性。理論上，治療應該持續到所有白血病細胞被根除。對於每個患者來說，這所需的時間無疑是不同的。壹般總治療時間為2 ~ 3.5年。
甲氨蝶呤(MTX)以20 ~ 30 mg/m2肌肉註射，每周65，438+0次，共3周，而硫嘌呤(6-MP)以75mg/m2口服，共265，438+0天。其次是長春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量為每天45mg/m2，共7天。這樣每4周重復1周期，根據個體外周血白細胞計數調整甲氨蝶呤(MTX)和硫嘌呤(6-MP)的劑量，使白細胞計數維持在(2.8 ~ 3.0) × 109/L，HR-ALL患兒每12個月接受壹次VDLP治療(第壹階段再誘導)。SR-ALL的總治療期男孩為3年，女孩為2.5年。HR-ALL分別延長6 ~ 12個月。
(7)CNSL治療:鞘內化療，劑量“三聯”8次，次日1次，直至腦脊液中腫瘤細胞消失(壹般鞘內註射2-3次後腦脊液轉陰)，然後每周2次，共8次。如果CNSL發生在骨髓CR期，需要在腦脊液轉陰後加1次全身強化治療，避免CNSL後全身復發，然後做全顱放療(60Co或直線加速器)，總劑量為18Gy，分15次照射，對身高足夠的大齡兒童同時做全脊柱放療。對於幼兒，在全顱放療的同時加鞘內化療，每周1次，共2次。如果發病時有CNSL，再誘導治療後，做全顱全脊髓放療，每8周鞘內註射“三聯”1次，直至終止治療。
(8)睪丸白血病(TL)的治療:當睪丸異常增大，懷疑TL時，最好做活檢確診。對於雙側TL，雙側睪丸放療總劑量為24 ~ 30 Gy。在單側TL的情況下，可以對患病睪丸進行放射治療(主要在患病側，但對側常受影響)或對患病睪丸進行睪丸切除術。如果發病時有TL，應按照原治療方案進行全身誘導和鞏固。誘導後，應在TL上進行局部處理。如果CR中有TL，應同時給予VDLDX和依托泊苷(VP-16)+阿糖胞苷(Ara-C)方案。
(9)並發癥的預防和支持治療:
①預防腫瘤細胞溶解綜合征:淋巴細胞白血病細胞往往對化療非常敏感。化療初期，大量腫瘤細胞被藥物破壞溶解，從而誘發腫瘤細胞溶解綜合征，常發生在化療後1周內，主要表現為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈉血癥、低鈣血癥等電解質紊亂。酸堿失衡、少尿和無尿、DIC等。為了減緩腫瘤細胞溶解速率，避免腫瘤細胞溶解綜合征的形成，對於外周血白細胞計數大於50×109/L的患者，初始化療應相對減弱，如僅用潑尼松和長春新堿。3 ~ 7天後給予強化療。所有誘導期1 ~ 2周的新患者應給予3000ml/m2水合5%碳酸氫鈉5ml/kg堿化血、尿，監測電解質、尿酸、DIC等指標，保證水電解質平衡，同時服用別嘌呤醇200 ~ 300mg(m2·d)，減少尿酸形成，預防尿酸性腎小管栓塞。
②預防感染:註意飲食和環境衛生，減少感染機會。SMZ可在整個誘導期使用，緩解後每周使用3天，預防卡氏肺孢子蟲肺炎的發生。靜脈註射200-400毫克/公斤的人丙種球蛋白可減少某些感染的機會。化療期間禁用活疫苗，避免疫苗傳播感染。加強口腔和肛門護理，及時治療齲齒等潛在感染病竈，減少內源性感染。及時治療淺部真菌感染，減少深部真菌感染。
③應用門冬酰胺酶(L-ASP):應用門冬酰胺酶(L-ASP)的同時應輔以低脂飲食，以減少並發急性胰腺炎的機會；註意血清白蛋白水平，明顯偏低時及時補充，避免低蛋白血癥加重感染。定期檢查肝、腎、功能，避免器官功能障礙。
④應用造血刺激因子:適當應用造血刺激因子可縮短骨髓抑制期，可能減少感染的機會。莫拉他汀(GM-CSF)或非格司他丁(G-CSF)可用於緩解期患者。強化化療48小時後，可根據化療強度對白細胞應用3 ~ 5μg/(kg·d)。3.0×109/升
⑤血液制品的應用:在貧血和出血的防治中非常重要。
(10)隨訪和患者管理:白血病治療應視為壹個系統工程。隨訪和患者管理是保證治療計劃按時實施的壹個非常重要的部分。要正確記錄臨床實驗室檢查結果和所有治療，詳細說明下壹階段的治療方案和出院後的註意事項，隨訪時積極聯系家長，減少探視次數，提高治愈率和統計的正確性。
3.復發的治療兒童所有復發最常見的部位是骨髓，其次是中樞神經系統和睪丸。罕見的復發部位是淋巴結、胸膜腔、骨皮膚等。
美國SJCRH數據顯示，所有患兒中80%長期存活，20%在1年內復發，第二年至第四年每年復發2% ~ 3%，4年後不再復發。德國BFM研究表明，如果診斷後6年沒有復發，有可能實現長期生存和治愈。
大部分復發是由於原惡性克隆組織的再生。治療期間復發的主要原因是細胞產生了耐藥性。偶爾復發的白血病細胞的MIC分型不同於診斷時的惡性克隆。另壹種是完全不同於白血病的繼發性腫瘤。1000余例ALL患兒在北京兒童醫院停止治療後，有4例患者發展為肝癌，即繼發性腫瘤。
化療後第二次復發可能緩解，但要看連續完全緩解時間1。緩解時間短於1個月者預後差，獲得第二次緩解者很少超過幾個月。只有20%的患兒能獲得存活患兒18個月以上的CCR，停藥後獲得1緩解的患兒中約有75%能獲得存活復發部位，這也是治療成敗的重要條件。男孩病理發現睪丸白血病比臨床明顯睪丸復發治療更有效。
(1)骨髓復發:骨髓復發患者的治療難度大於初次治療。如果在治療過程中復發，需要選擇未使用的藥物或增加劑量形成新的治療方案，如停用伊達比星(去甲氧基阿黴素)替尼泊苷、米托蒽醌異環酰胺、阿柔比星(阿克拉黴素)等。壹旦復發緩解，可采用原誘導方案如VDLD方案或增加藥物劑量。如果BMT是無條件的，就要繼續使用強力維持和強化治療，CNS預防性治療也是必不可少的。
(2)CNSL復發:盡管在所有的治療中均采取了CNSL，但仍有5% ~ 65%的兒童發生CNSL。CNSL可以單獨復發，也可以伴有骨髓復發或其他髓外復發，通常無癥狀。當兒童定期接受預防性治療CNSL-鞘內註射時，發現目前CNSL的診斷標準是腦脊液白細胞計數>:5/mm3用細胞離心沈澱發現未成熟細胞；或中樞神經系統受累而無腦脊液陽性發現；美國CCG的研究表明，腦脊液中的白細胞數
CNSL患兒先進行三鞘註射，第1周註射3次，第2周註射2次，第3、4周註射1次，然後用24Gy和12Gy照射頭部和脊髓。之後堅持每8周1次鞘內註射，並在國外使用奧瑪加儲存。腦室內化療植入腦內的藥物直接註入側腦室，使藥物均勻分布於整個蛛網膜下腔，可減少反復腰穿帶來的痛苦。但是有並發感染的風險。
(3)睪丸白血病:睪丸白血病復發多見於CCR後2年，多見於停止化療後。
有研究表明，10%的男孩在化療2 ~ 3年後臨床緩解期出現隱匿性睪丸白血病。單純睪丸白血病如果發生在化療期間，只有20%存活3年；治療後48%的患者長期存活；停止化療後，100%的患者可以長期存活，大部分患者無意識癥狀。只有硬腫癥始於壹側腫大，如不治療可擴散到對側。睪丸白血病的治療主要是對兩個睪丸同時進行放療，總量為24Gy。同時需要系統的再誘導和緩解治療。
治療方案:基於國內外相同的治療原則，根據自身民族經濟特點和臨床經驗有多種方案，目前國內常用的有:
(1)標準風險計劃:
A.誘導緩解治療:VDLD方案(28天)。
VCR(V):1.5mg/(m2·d)(最大2mg/次)靜推，每周1次，共4次(d1，d8d15，d22)。
Dex (DE): 6 mg/m2分3次口服，1 ~ 21天，第22天起停藥1周。
dnr(d):30mg/(m2·d)，靜脈註射1 ~ 2天。
L-ASP(L):5000 U/(m2·d)肌肉註射，隔日8次。如果在第15天，骨髓性和幼年淋巴瘤>:5%，則添加L-ASP3針。化療後第15天，若骨髓未緩解5% ~ 20%原淋巴細胞白血病，繼續使用L-ASP，加DNR壹次；如果第28天CR仍達不到20%，則為失敗病例，應改變方案，如替尼泊苷+阿糖胞苷或伊達比星+阿糖胞苷等。
使用L-ASP後，休息6天，化療第29天，中性粒細胞(ANC)絕對值≥ 1000時，使用以下鞏固方案。
B.鞏固治療(14天):采用CAT方案。
環磷酰胺(CTX)600mg/m2，靜脈滴註，第1天水合堿化尿。
阿糖胞苷100 mg/m2肌肉註射2次(每12小時1次)，共1 ~ 7天。
6MP 75mg/m2，每晚睡前口服1次，1 ~ 7天休息7天，進行下壹療程。
C.庇護所預防(30天):使用高劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)和四氫葉酸鈣(CF)。
ANC≥1000肝腎功能正常時，劑量3g/(m2·d)，每10天，1個療程，共3個療程。總量:1/5:甲氨蝶呤(MTX)靜脈註射，其余4/5(不超過500mg/次)6h內靜脈滴註。靜脈註射甲氨蝶呤(MTX)後2小時和靜脈註射甲氨蝶呤(MTX)後36小時鞘內註射1次，給予CF進行搶救。CF首劑30mg/m2/次，之後每6小時口服CF 15mg/(m2·d):42h，48 h，50次。同時使用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)和VP壹周[VCR 1.5mg/(m2·d)，PRED 40mg/(m2·d)]。當天及次日給予5% nahco 3 80 ~ 100 ml/m2靜脈註射，使尿液pH≥7。
D.早期強化治療(21天):替尼泊苷150mg/(m2·d)靜脈註射；同時給予阿糖胞苷(ARA-C)300mg/(m2·d)，分3次靜脈註射，每2天65438±0次。療程結束後，壹般需要休息2周才能恢復血象。
E.維持治療:VCR+Dex和硫嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)序貫治療:第1周使用VCR 1.5mg/(m2·d)，靜脈註射1次，第2天口服Dex 6mg/(m2·d)。
F.常規加固:
A 1增強時間:骨髓達到CR後第25周起，方案為VDLD+2療程高劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)。
長春新堿(VCR):1.5mg/(m2·d)，靜脈給藥，每周1次×2周。
柔紅黴素:30mg/(m2·d)，靜脈滴註，第1天，第2天。
l-ASP:6000 ku/(m2·d)第壹天肌肉註射1次，第二天1次×6次。
dex:6mg/(m2·d)口服×14天。
B.第二次強化時間:從第二年開始(1強化起半年)，方案為替尼泊苷+ara-c+2個療程的大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)。
C.第三次強化時間:從第2年開始(即從第19個月開始)，方案為大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)codx+2療程。
D.第四次強化時間:第三年起(第二次強化起1年)，方案為替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)。
g鞘內註射:誘導治療第11529天鞘內註射3次，之後每8周1次，第3年起每12周1次。不同年齡的鞘內註射劑量見表7。
②高風險計劃:
A.誘導治療:CVD LP周:環磷酰胺(CTXC)800mg/m2稀釋於5%葡萄糖溶液100ml在1小時內快速靜脈滴註，第8天(1次)；長春新堿(VCR)1.5mg/m2(每次最大劑量不超過2mg/m2)靜脈註射，每周1次，第8天，第15天，第22天，第29天。柔紅黴素(DNRD)30mg/m2，用5%葡萄糖溶液100ml稀釋，第8 ~ 10天快速靜脈滴註(30 ~ 40 min)，共3次；門冬酰胺酶(L ~ ASP) 5000 ~ 10000 U/m2靜脈滴註或肌肉註射(根據不同產品的生物活性和特性選擇劑量和給藥途徑)第9天、11天、13天、15天、17天。潑尼松60mg/(m2·d)第1 ~ 28天3次(第1 ~ 7天潑尼松試驗)/d從第29天開始，每兩天減半，1周內減量停藥。
對於高白細胞患者(白細胞≥100×109/L)，如有可能，血漿置換1 ~ 2次或潑尼松試驗(第1 ~ 7天)後白細胞仍>者；100×109/L患者的DNR延遲至白細胞
誘導緩解化療後第19天必須復查骨髓塗片，可能有三種不同結果:①M1:骨髓明顯抑制原發性淋巴瘤+幼年性淋巴瘤25%。M1表示療效和預後良好；M2表示療效差，需加2倍L-Asp或1倍DNRM3:表示無效，為難治性白血病，必須及時更換更強的化療方案。
B.鞏固治療:當誘導緩解治療28天後達到CR時，應早在29 ~ 36天開始鞏固治療。替尼泊苷(魏夢)或依托泊苷(VPl6)+ Ara-C:替尼泊苷(VM26) 150mg/m2或VPl6 200mg/m2，其次是Ara-c 300mg/m2，65438。
C.髓外白血病的預防性治療:
A.三聯鞘內註射(IT):從誘導治療第1天開始，僅使用ara-c+dex(劑量同上)，然後在第8天的誘導期使用三聯(劑量見表8)4次，在早期強化治療結束時使用1次。
B.HD-MTX+CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸鈣)療法:1 ~ 2周鞏固治療後，視血象恢復情況，等待中性粒細胞(ANC)>；1×109/L白細胞≥3×109/L，肝腎功能無異常時盡快每10天進行1個療程。
大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)為3.0/m2，以1/5(不超過500mg/次)的劑量為平衡在30min內快速靜脈滴註，甲氨蝶呤(MTX)的突擊量在6h內均勻滴註，滴註後2h內進行三次1。開始滴註甲氨蝶呤(MTX)後36小時，第壹次CF劑量為30mg/m2。之後每隔6小時口服6 ~ 8次。條件允許時測定血漿甲氨蝶呤(MTX)濃度(
大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)治療前後3天，口服碳酸氫鈉1.0g3次/d，治療當天靜脈給予5%碳酸氫鈉3 ~ 5ml/kg，使尿pH≥7。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)[2000～3000ml/(m2
高劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)和硫嘌呤(6-MP)每天50 mg/m2，連續7天。
C.顱腦放療:原則上適用於3歲以上兒童。當白細胞計數≥50×109/L時，t(9；22)t(4；11)，確診時發現CNSL，因各種原因不適合HDMTX治療者，完全緩解(CR)後6個月治療。總劑量為18Gy，15次，每周1次。每周交替使用VDex和VADex進行兩次放療。靜脈註射VCR 1.5mg/m2，口服DEX 8mg/(m2·d)×7天。ara-c 100mg/(m2·d)×5天，肌肉註射2次。
D.早期強化治療:VDL DEX: VCR DNR均在1天和第8天，劑量同前。L-ASP 5000 ~ 10000 U/m2，第2、4、6、8天，共4次；Dex為8mg/(m2·d)，第3周從第1天到第14天，停減。休息1 ~ 2周(直至血象恢復，肝腎功能正常)更換尼泊苷(VM26)+阿糖胞苷3次(劑量和用法同前)。
E.維持和加強治療:
A.維持治療:VDex/硫嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)方案:硫嘌呤(6-MP)75mg/(m2·d)夜間服用，21天；甲氨蝶呤(MTX)20 ~ 30mg/(m2·d)，肌肉註射，每周1次，共3周，隨後VDex重復序貫用藥，如遇強化治療暫停。
服用硫嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)3周後，白細胞計數維持在3×109/L左右，根據白細胞計數和ANC計數調整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的劑量。
B.小強化治療:CVADex: 1療程每年第3、9個月使用(CTX 600mg，其余劑量及用法同前)。
C.強化治療:治療期間每年第6個月維持VDLDex(用法同早期強化治療)。每年第12個月使用替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16)+阿糖胞苷(Ara-C)(同早期強化方案)。
D.未行腦放療的患者，在維持治療的第二個月，給予大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)，每三個月1次或每半年2次，共8次。然後每3個月三鞘註射1次。做腦部放療的，不能再用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)治療，只能每12周註射三重鞘1次，直至終止治療。
F.總療程:自維持治療開始，女孩3年，男孩3.5年。
4.骨髓移植(BMT)用於治療白血病，通過植入多能幹細胞，恢復因強化療和放療而嚴重受損的白血病患兒的骨髓功能，通過移植引起的移植物抗白血病效應(graft抗leukemiaGVL)，消除化療和放療後殘留的微量白血病細胞。由於BMT技術和方法的不斷改進，移植的成功率也不斷提高，為白血病的治療開辟了新的途徑。因為聯合化療對ALL有很好的效果，所以BMT不首先使用。然而，對於壹些高危復發和難治性病例，BMT通常是最有效的治療方法。見骨髓移植。