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葉中風醫案賞析(四)

金(69歲),壹開始是呆呆的,淹死的。(徐點評:心臟和小腸的疾病。)老人明顯暈倒了。我已經幾個月沒睡覺了。(徐點評:心病)是陽不交陰。不叫痰火,只攻不滅。是缺乏接納。討論和潛陽。(徐點評此病心腎同治,治心之藥為主。處方:半夏、茯苓、玄參、益智仁、牙仁、洋甘菊、龍牙、天麻、炙甘草。)

龜、腹、甲、心、熟地、肉蓯蓉、天冬、脛骨、懷、牛膝、炒枸杞子和黃柏。

(徐點評:這個方子也是妥妥的,但是必須要有壹個治的方子才行。)

詳細解釋:

麻木、遺尿,屬於腦血管意外時,是呆滯而不是昏厥,所以更有可能估計缺血性腦病。如果嚴重的腦動脈硬化(腦萎縮)也會有這些癥狀。至於徐的"心有心病,小腸有病"之說,心主神明,而小腸無病。因為心失,十二官危,所有功能都可以異常,不壹定是小腸本身的問題(中醫有小便異常與小腸有關的觀點)。所以說老年人有暈厥,就是中風、瘦暈厥、炸暈厥等等。《蘇文·怒沖天》:“陽氣,大怒則氣絕,血瘀(疏血)則使人昏。”。《蘇文·怒向蒼天》:“陽氣,過勞,輕松,脫俗,積於夏,使人昏。瞎了就看不見,聾了就聽不見。崩了,就毀了深谷。”

失眠幾個月是心火浮於上,腎水不足於下,心腎不交所致。許評心臟病,其實是心腎少陰的常見病。如果傷寒黃連阿膠湯也有病,上下兼治,兼顧肝就好了。黃連阿膠湯黃連清心、黃芩清肝、白芍甘陽、阿膠和烏雞補腎。葉的痰火學說認為,患者有舌紅、苔膩、痰多等癥狀。壹般人們會用黃連溫膽湯等來懲罰。但葉強調,這些情況不能理解為痰火,不能用清熱化痰之品,更不能用胡氏滾痰丸攻之。而是提出這是下焦不足,不能吸收浮陽,津液隨虛陽上行,化為痰涎所致。顧主張以補下焦、吸浮陽為治法。徐陵胎教主張溝通心腎,平肝熄風。方中半夏善引陽入陰治失眠,但亦能消痰生津,以茯苓、牙仁(或棗仁)掖心安神,而浮無根火清心,益智補腎,龍牙潛陽安神,菊花清肝熄風,天麻熄風通絡,甘草可焙煎調和諸藥。本方明顯以養心、清心安神為主,略平肝熄風,兼顧補腎潛陽。與葉專精填精潛陽不同。

葉氏壹方似乎是從朱丹溪錢虎丸演變而來。用龜板、熟地黃養腎陰,肉蓯蓉能養精血,有潤腸通便的作用(中風患者易便秘),天冬清熱養陰虛,虎骨(現代老虎為保護動物,應代之以人工虎骨),牛膝強筋骨萎,枸杞入肝養血生筋,黃柏清火防其助心隨肝木上升。

兩人都是同代名醫。為什麽他們會有這種認識上的差異?蓋耶真的看到了病人。這位患者除了失眠,根據既往遺尿情況,應該還有思維下降(骨髓空虛)、四肢無力、腰腳無力等癥狀。因此,選擇了補腎壯骨的錢虎丸。而許燦只是根據病歷記載的癥狀立法,所以只能以遺尿、失眠、木僵為主要癥狀,診斷為中風痰多執念,下焦不固遺尿。因此,他采用了沈復、牙仁(或棗仁)、龍牙寧心安神、玄參清心、天麻等療法。同時加入益智仁,通過固精縮尿治療遺尿癥。徐常常批評葉的經方思想,但在此例中,徐卻完全按照當時的思路開方。

關鍵問題是,葉為什麽不直接補下焦而用化痰寧心藥?這還得從仲景厥陰病來解讀。下元虧虛,水不含木,肝木火上,心隨脈上。也就是熱潮中沖心的厥陰病,就是黃連阿膠湯心煩不能臥之證。葉的藥方用黃柏清熱降火,黃柏是杜火的來源。特別是吳梅丸,采用了油黃連阿膠湯中的黃柏、熟地、龜甲、虎骨、阿膠、烏雞,油烏梅丸中的當歸。肉蓯蓉,尤烏梅丸的附子。天冬、油烏梅丸中的黃連、黃連阿膠湯中的黃芩。牛膝下血,幽烏梅丸桂枝下沖。在這種情況下,真正學習仲景方法的是葉。

另壹個重要的問題是,葉用熟地黃之類的藥,難道就不怕幫助世間的痰濁嗎?這裏有葉的壹個獨特理論,就是重用地黃填腎精,可以誘導痰濁下降,化為津液,但痰不除痰就會消失。許靈的胎兒怕不知道這壹點,所以還是用半夏、茯苓參來化痰。

附張錫純使用耕地的經驗:

答案是,如果我們使用準備好的土地,我將能夠幫助別人。第壹次看方子的時候,看了趙的《易觀》、《張八陣》、《馮秘笈》等書,對他說的話深信不疑。臨床上最喜歡用熟地黃。我用八味地黃丸當湯,加了紫蘇和白芍,治哮喘病。加入陳皮和白芍治療虛實夾雜的痰涎;加紫蘇子,富而簡,治腎不納氣,因氣上而致飽脹(患者服用時,制成參者齊針湯,減少三分之二的茯苓、澤瀉尿頻,治此證更有效(金匱要略治男渴、女渴亦有效,詳見俞曄湯),還可嘗附子。我也試過用六味地黃丸當湯,加了川芎知母治破頭疼。加入五倍子草和青黛治療極度眩暈;加五香、枸杞、柏子仁驅散大個的瞳孔,信以為真,熬幾碗汁大口喝;用地黃四兩、茯苓壹兩止瀉下焦不穩;用熟地黃四兩、白芍壹兩通不利於陰虛的小便;我還在壹天之內嘗到了用地黃的危害,治療了壹場外感引起的大病後,突然喘不過氣來,脈象散亂(這張牌應該是後面用來恢復湯的,但當時沒有擬定它的方子,但如果我知道怎麽用地黃就很幸運的成功了,因為馮楚展說地黃可以極大的補腎,誠心試試),我並沒有只治療內傷;也試過熟地黃,阿膠養真陰,以治溫病,脈陽浮而陰不應,不能出汗。我每天服兩劑,幫助陰氣對付陽氣,使其發汗(詳見寒解湯)。而壹切外感傷寒,因下元衰竭而邪深,須重用熟地,補其下元,即以邪氣滅之。

張錫純論痰:

在世界範圍內,宋代方菊所著二陳湯用於治痰,被稱為治痰總劑。我不知道二陳湯能治痰,但是治不了痰。是誰呀?痰的標在胃,痰的源在腎。腎主藏,膀胱也是腑。有時候,它隱藏的力量並不牢固,所以必須註入膀胱。膀胱擴張,不能排空,即不能把胃裏的水吸出來喝,比下行和排尿的速度快,此痰的由來也。腎之上,壹片血海,奇經之脈亦強。其脈優於陽明,次於少陰。因為它與下部的少陰相連,如果腎臟不氣化,就容易幹涸。為了把陽明傳到上,氣沖向上,胃氣也反。不能休息下降來運水飲水,這也是痰的起源。

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